玻璃体切除手术治疗儿童外伤性眼内炎疗效观察

           作者：孙挥宇，张满红，韩英军，梁天尉，勇志鹏

【摘要】  目的：探讨玻璃体切除手术儿童外伤性眼内炎的疗效。方法：回顾分析12例(12眼)儿童外伤性眼内炎经玻璃体切除术治疗的疗效。结果：玻璃体切除后12眼中10眼的炎症控制，另2眼二次手术玻璃体切除后炎症控制。1眼术后视网膜脱离行二次手术。随访2～21（平均8.7）mo。视力提高者9眼(75%)，≥0.1者5眼(42%)。结论：玻璃体切除术联合敏感抗生素应用是治疗儿童外伤性眼内炎的有效手段。

【关键词】  玻璃体切除术 儿童 外伤性眼内炎

     0引言

     眼外伤是最为常见的儿童眼病，眼内炎是眼外伤的严重危险并发症，常可造成严重视功能损害。儿童外伤性眼内炎还会影响儿童眼球、眼眶的生长发育，给成长中的儿童带来生理、心理上的创伤，治疗不及时，甚至可能会威胁到患儿的生命安全。玻璃体切除手术是目前治疗眼内炎的有效手段。对于儿童的外伤性眼内炎的手术时机和手术疗效，是我们每一个眼科医师所关心的问题。现将我们近2a玻璃体切除治疗儿童外伤性眼内炎的临床资料报告如下。　

    1对象和方法

    1.1对象  观察我院自2004-01/2005-11间行玻璃体切除手术治疗的儿童外伤性眼内炎患者12例12眼。其中男8例，女4例。年龄21mo～7岁，以4～7岁多见。其中，角膜裂伤7例，角巩膜裂伤4例，巩膜裂伤1例。合并外伤性白内障5例，合并球内异物1例，合并视网膜脱离1例。致伤原因主要为注射器、笔尖、刀、剪、针、铁丝等锐器刺伤。12眼中有8眼于伤后24h内行角膜或巩膜伤口缝合，其余4眼伤口自行闭合未行手术治疗。3眼于伤后1wk内行白内障摘除术。眼内炎诊断标准：①视力急剧下降，伴眼部疼痛。②结膜混合充血，角膜水肿,前房大量渗出并积脓。③玻璃体混浊进行性加重，呈不同程度的黄白色反光。本组外伤至发生眼内炎为1～11（平均2.9）d。眼内炎治疗前视力：光感3眼，手动4眼，数指2眼，0.02者2眼，0.1者1眼。

    1.2方法  诊断为眼内炎后,立即给予眼表、眼周和全身广谱抗生素药物治疗。2眼在玻璃体切除前2～8d行前房冲洗、玻璃体注药术(妥布霉素100μｇ联合地塞米松300μｇ)。全部病例均行玻璃体切除术治疗。术前先吸取0.2mL玻璃体液做病原学及药敏检查。术中切除混浊的玻璃体，如晶状体破裂或混浊则一并切除。玻璃体内的异物，在寻找到后将其游离，以异物镊夹出。若出现视网膜裂孔或脱离，则联合裂孔封闭（冷凝或光凝）、惰性气体或硅油填充术。术毕，眼内炎症明显的、无眼内填充物（惰性气体或硅油）的行玻璃体注药术:妥布霉素100μｇ加地塞米松360μｇ。术后给予全身静脉滴注抗生素7～14d，局部注射妥布霉素和地塞米松至少3d。

    2结果

    2.1病原学检查  3眼病原菌培养为阳性。其中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、枯草芽胞杆菌各1眼。

    2.2手术情况和随访结果  12眼中，有2眼行晶状体玻璃体切除手术，1眼行玻璃体切除异物取出术，3眼行环扎，2眼行硅油填充术，4眼行单纯玻璃体切除手术。手术时间于眼内炎发病后1～30（平均18）d。玻璃体切除术后，12眼中有10眼（83%）的眼内炎症得到控制，2眼未能控制而行二次玻璃体切除手术。1眼于术后3d发生视网膜脱离，二次行玻璃体切除术。随访时间1～21（平均 8.7）mo，在此期间，有2眼行硅油取出术，4眼行人工晶状体植入术。术后视力光感2眼，手动1眼，数指2眼，0.02者2眼，≥0.1者5眼（42%）。视力较术前提高者9眼（75%）。12眼中有3眼（25%）术后发生持续低眼压。

    3讨论

     眼外伤是最常见的儿童眼病，眼内炎是眼外伤的严重并发症，会对视力造成毁灭性的危害。由于儿童的自我保护能力差,受眼外伤的机会相对较多。儿童外伤性眼内炎的致盲率极高，有报道可达78%。儿童外伤性眼内炎有其特点：①儿童眼内组织发育未完全，外伤后易形成眼内炎，若及时治疗易恢复。②儿童眼外伤多是由玩耍引起，因怕家长责骂，往往不告知家长，也有些基层治疗不见好转才转来的，使病情受到耽误。③儿童眼球摘除，会影响以后眼眶发育，造成面部发育畸形，给成长中的儿童带来生理心理上的创伤。治疗不及时，甚至可能会威胁到患儿的生命安全。所以说，儿童外伤性眼内炎更应及早治疗，即使不能挽救视力，也要尽可能保留眼球。

     早期行玻璃体切除手术和玻璃体腔注药是眼内炎的关键[1-4]。儿童外伤性眼内炎的治疗关键是早发现早治疗。对儿童的外伤性眼内炎我们主张手术治疗为主，辅以全身局部抗生素激素治疗。这是因为①眼内组织对病原微生物的防御机能差,尤其是玻璃体作为病原微生物良好的培养基更易使其繁殖,一旦发生感染将很难自限。而且由于血眼屏障的存在,全身或眼表、眼周使用的抗生素在玻璃体内很难及时达到有效浓度。合并眼内炎后的治疗是要迅速降低眼内病原微生物的浓度,促进玻璃体腔内抗生素的扩散与分布,玻璃体注药可以解决这一问题。玻璃体内注射抗生素和糖皮质激素,可使眼内炎症减轻,抑制或杀灭病原微生物。但在眼内异物合并眼内炎的情况下,只单纯玻璃体内注药而不同时取出异物,难于有效控制炎症。那样,眼内病原微生物及其毒素、脓液等不能及时清除,眼内液体交换不能及时改善,仅靠眼内自身清除机制,炎症控制能力是十分有限的 [5,6] 。②药物只能杀灭病原体，但是病原体引起炎症反应，玻璃体机化条索，牵引性视网膜脱离，不能够解决。而儿童眼内炎发病较成人急，进展快，增殖重。③儿童外伤性眼内炎如不及时处理或者处理不当，将会造成细菌和其毒素在全身的播散。玻璃体切除旨在清除大部分细菌和毒素,使抗菌素容易扩散，达到消除炎症，增加视力之功能[7]。

     我们所观察的这组病例中，12眼中有10眼术后炎症控制，炎症控制率达83%；有9眼术后视力较前提高，占75%。我们的经验如下：①我们对于玻璃体注药后48h内炎症无改善者，对考虑细菌毒力强或真菌性眼内炎者早期即行手术治疗。术中进行玻璃体切除术时强调仅切除中轴玻璃体。对于晚期已经发生增殖的患者尽量避免进行视网膜前剥膜，否则容易造成视网膜裂孔。对于玻璃体基底部的增殖膜，在切割时也应比平时保守，尽量以低吸引力高切速进行，避免玻璃体混浊膜抖动牵拉致锯齿缘离断。在基底部常规行巩膜外加压宽环扎术，以缓解玻璃体增殖膜对基底部视网膜的牵拉。②对于抗生素的应用方面，由于患者就诊时间较晚，术前局部和全身用大量的抗生素，所以本组病例细菌培养的阳性率较低。对于培养结果阳性的患者，我们予敏感菌治疗，在做培养前和对于培养结果阴性的患者，一经确诊我们即全身联合应用头孢类和克林霉素类抗生素，局部应用泰利必妥眼药水和激素眼药水频点。

     所以，对于儿童外伤性眼内炎早期诊断和早期治疗均很重要，玻璃体切除术联合敏感抗生素的应用仍是治疗儿童外伤性眼内炎的最佳方案。为有效预防儿童外伤性眼内炎的发生，必须引起全社会的高度重视，应提高全社会安全意识，加强对社会及家庭进行普及宣传儿童眼外伤的预防措施及知识，提高对儿童眼外伤危害性的认识，增强防范意识，了解儿童眼外伤的发生原因，有针对性做好预防工作，全社会包括学校、家庭共同努力，采取有效措施，降低儿童眼外伤的发生。另外，要对家长普及儿童眼外伤急救的知识，充分认识儿童眼外伤对眼组织损伤的严重性，一旦发生儿童眼外伤，要即时送就诊，采取及时有效的治疗，以使损伤减少到最小程度[8]。

【】
  1 Abuel-Asrar AM, Al-Amro SA, Al-Mosallam AA, Al-Obeidan S. Post-traumatic endophthalmitis:causative organisms and visual outcome. Eur J Ophthalmol ,1999;9:21

2王彤,吕沛霖,陈丽红.儿童外伤性眼内炎50例临床治疗分析.国际眼科杂志,2005;5(2):294-295

3尹蓉实,刘希颜.玻璃体切割联合玻璃体腔注药治疗眼内炎28例.国际眼科杂志,2005;5(2):364-366

4孙时英,崔兰,吴国夷,李晋,李顺利,王莺歌.眼球双穿孔伤的玻璃体手术治疗.国际眼科杂志,2004;4(6):1127-1129

5林晓峰,赵亚玉.化脓性眼内炎治疗失败原因分析.眼外伤职业眼病杂志,1999;21:5-6

6史翔宇,庞秀琴,王绍莉,张兰.玻璃体切除治疗眼内异物并发感染性眼内炎.眼科杂志,2004;13(1):28-30

7何雷,王文伟.外伤性眼内炎不同时期玻璃体切除术效果分析.眼外伤职业眼病杂志,2004;22(8):622-664

8杜继清,杨巧玲,胡怡芳.儿童眼球穿孔伤46例临床分析.眼外伤职业眼病杂志,2001;23(1):201