泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎手术体会
【摘要】 目的：成功施行泪囊鼻腔吻合术的要点及心得体会。方法：回顾分析82例87眼泪囊鼻腔吻合的临床资料，就术前准备、手术方法与术后处理进行总结分析。结果：即刻手术成功86眼，经6～18mo随访82眼无溢泪、溢脓症状，2眼1a后复发再次手术治愈，2眼有溢泪，但泪道冲洗通畅。 结论：认真操作，把握要点，能够提高手术成功率。
【关键词】 慢性泪囊炎 泪囊鼻腔吻合术 手术
0引言
慢性泪囊炎是眼科常见的外眼疾病，而泪囊鼻腔吻合术，是目前慢性泪囊炎的最有效方法。虽有各种改良方法，但万变不离其宗，其根本均是重建泪囊与鼻腔的吻合通道。我科采用泪囊鼻腔吻合术治疗82例87眼取得良好效果，报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本组病例为2001-05/2004-05我院住院手术患者，行泪道冲洗时返流液中有纤维素性或粘液夹杂或挤压泪囊区后泪小点处有脓性分泌物溢出而确诊。其中男24例25眼，女58例62眼；右眼35例，左42例，双眼5例；年龄：14～82岁，其中<20岁5例，20～60岁69例，>60岁8例；30～60岁59例，占全部病例72%。
1.2方法 术前排除鼻腔疾病，泪道冲洗3d，术前中鼻道填塞10g/L地卡因与麻黄素棉片。常规消毒、铺巾，作筛前及眶下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下浸润麻醉；内眦内、上3mm处向外、向下作弧形皮肤切开不超过20mm，钝性分离皮下及眼轮匝肌，不剪断内眦韧带；泪前嵴处切开骨膜，连同骨膜分离泪囊内侧壁，上至内眦韧带，下至鼻泪管开口；靠近后泪嵴处止血钳顶破形成小骨窗；咬骨钳咬切扩大骨孔至15mm×15mm；肾上腺素棉片泪囊窝压迫使鼻粘膜收缩，先切开泪囊瓣，后切开鼻粘膜瓣，均成“工”字形瓣，5-0丝线后瓣吻合，然后置导尿管于吻合口内，圆头端位于泪囊顶部，并用丝线固定于内眦部皮肤面另一端经吻合腔自鼻腔穿出，自鼻孔处剪断；吻合前瓣；术腔冲洗后间断缝合皮下组织，切口作皮内缝合，加压包扎。术后酌情应用止血药及广谱抗生素，术后3d去除导尿管并行泪道冲洗，麻黄素滴鼻剂点鼻4次/d，抗生素眼液点术眼4次/d，以后隔日冲洗泪道一次至拆线，术后5～7d拆除皮肤缝线，术后1mo内每周冲洗泪道1次。
2结果
术后3d泪道冲洗时有1例不通，加压冲洗后通畅，但有较多出血，后多次泪道冲洗后通畅，考虑为术后凝血块堵塞；1例术中切开泪囊后壁，眶脂肪溢出，虽经留置插管3mo，但拨管后仍溢泪、溢脓；2例1a后又出现溢泪、溢脓症状，手术探查失败原因为骨孔过小及吻合瓣过小致瓣膜撕脱塌陷和吻合口纤维增生堵塞引起，再次行泪囊鼻腔吻合术后症状消失。其余病例术后观察6～18mo，仅2例有溢泪，但泪道冲洗通畅。
3讨论
除去泪囊感染灶，建立鼻内引流道，仍是的基本原则，泪囊鼻腔吻合术自1904年由Toti首次应用于临床以来，仍是目前治疗慢性泪囊炎最有效的手术方法，采用泪囊鼻腔吻合术重建泪囊至鼻腔的引流道，既去除了化脓病灶，又解除了泪溢，是最理想的治疗方法[1]。泪囊鼻腔吻合术早期失败的原因主要有：泪囊未全层切开，后壁切穿致眶脂肪脱出堵塞吻合口，术中、术后出血多致血凝块阻塞吻合口；晚期失败原因主要是吻合口肉芽组织形成及瘢痕收缩等[2,3]。我们体会成功施行该手术有以下要点：关于术前：术前排除鼻部疾病，避免因鼻部疾病而致手术失败。填鼻一定要到位，将中鼻道塞实，才能够保证鼻粘膜麻醉良好，切开时无疼痛，同时更重要的是填塞物可以压迫鼻粘膜起到止血作用，便于操作。关于骨孔：咬骨孔关键是开始时第一口咬骨难度较大，扩大骨孔则相对比较容易。因术腔狭小，操作空间有限，只有泪囊完全分离、后泪嵴顶孔够大，才便于咬骨钳能完全伸入咬骨，可适当用止血钳将顶孔扩张，一定要直视下看到咬骨钳伸入孔后咬切，切勿盲目咬切及撕扯，以防误伤泪囊及引起鼻粘膜破裂、出血，增加手术难度，影响手术效果。骨孔要够大，尽量做大骨孔，不能小于10mm×10mm，一般为15mm×15mm，骨孔直径小被证明是手术失败的重要原因[4]，骨孔过小，必然所做瓣膜及吻合口过小，瓣膜难以吻合或易撕脱、塌陷，容易发生堵塞而致手术失败。不断内眦韧带，符合生理的需要，缩短手术时间，使造骨孔不至于过高，以利引流[5-7]，骨孔过高，术后冲洗虽然通畅，但因泪囊张力减小或无张力，易积蓄泪液而引流不畅致仍有溢泪。关于吻合瓣：先作泪囊瓣，后切鼻粘膜，因切泪囊不出血，如先切鼻粘膜引起较多出血则后面操作困难。如患者全身情况允许，切鼻粘膜前用肾上腺素棉片压迫鼻粘膜数分钟以收缩鼻粘膜血管，减少出血；如出血多，必要时吸引器辅助操作，术毕鼻腔凡士林纱条填塞。泪囊瓣与鼻粘膜瓣都要够大，这样不仅术后吻合口大而通畅，而且便于吻合操作，同时瓣膜较大，吻合瓣膜张力小，能够防止瓣膜撕脱和瓣膜塌陷。泪囊瓣要完全切开，切开后可以看到清晰的粘膜面，必要时可自泪点向泪囊插入泪道探针顶起泪囊壁后切开。另外要防止切穿泪囊后壁，避免眶内脂肪突出堵塞吻合口，如发生此种并发症，处理较棘手。泪囊瓣与鼻粘膜瓣“工”字形吻合是最为经典的瓣膜吻合方法，为了粘膜创口对合良好，固定而紧密覆盖新造孔道，前后唇应分别缝合2～3针，这对手术成功至关重要[1]。虽然此操作略显困难，但如充分止血，术野清晰，瓣膜够大，可以顺利进行瓣膜吻合。导尿管将吻合后瓣压下，保证吻合道后壁平覆不翘起，还可以避免出血过多将吻合口堵住并有引流作用；吻合前瓣时带少量肌肉及皮下组织以防瓣膜塌陷，这样处理吻合道前后壁后能够保证吻合道引流通畅。关于术后：可取半卧位利于出血引流，适当应用抗生素与止血药。麻黄素能使粘膜及肉芽组织水肿消退，促使上皮加速生长，覆盖肉芽创面，防止吻合腔粘连与闭塞[4]，所以，术后3d即开始应用10g/L麻黄素滴鼻剂点鼻。不易过早泪道冲洗，因为术后48h内局部组织肿胀，通道狭窄，所以3d后拨管时可以第1次冲洗，以后还需多次冲洗以将术腔积血冲洗干净，为减少瘢痕及纤维增生，冲洗液可加地塞米松及糜蛋白酶。
经鼻内窥镜行泪囊鼻腔吻合术仍是泪囊鼻腔吻合术的改进，虽然面部无瘢痕，但需特殊器械，手术技巧复杂，难以短期掌握，近期疗效好，但远期疗效还有待观察。其他方法如泪道探通、激光、电烧灼等治疗方法成功率不高，所以泪囊鼻腔吻合术仍是治疗慢性泪囊炎的最重要的方法。
总之，泪囊鼻腔吻合术仍是治疗慢性泪囊炎的最重要方法，只要正确掌握该手术的操作要点，术中仔细操作，能够获得满意的治疗效果。
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1李凤鸣,主编.中华眼.北京:人民卫生出版社,2005:929-930
2郭尚文,泪囊鼻腔吻合术失败原因分析.眼外伤职业眼病杂志,2001;23(1):101
3王剑.泪囊鼻腔吻合术失败32例原因分析.国际眼科杂志,2005;5(3):592-593
4王成业.眼手术并发症原因及处理.长沙:湖北科学技术出版社,1998:143-146
5朱学金.201例泪囊鼻腔吻合术临床分析,眼外伤职业眼病杂志,1997;19:286
6陈静.泪囊鼻腔吻合术48例临床分析.国际眼科杂志,2003;3(4):145
7余桂国,谭代荣.泪囊鼻腔吻合术118例临床分析.国际眼科杂志,2004;4(5):961-962
