975例甲状腺疾病患者手术中预防甲状旁腺损伤体会
作者：赵挺，颜育祥，许践刚，陈理谭
【摘要】 ［目的］ 甲状腺疾病手术中预防甲状旁腺损伤的体会。［方法］ 975例甲状腺疾病患者行一侧甲状腺腺叶手术428例, 行双侧甲状腺腺叶手术547例。［结果］ 5例出现暂时性甲状旁腺功能低下，且均出现在双侧腺体全切除病例中。［结论］ 术中保护甲状旁腺的血供，分离甲状旁腺时要避免直接挫伤和误切是防止术后并发甲状旁腺功能低下的重要保证。
【关键词】 甲状腺
Preventing Parathyroid Trauma in Thyroidectomy in 975 Cases with Thyroid Disease
Abstract: ［Purpose］ To summarize the experience of preventing parathyroid trauma in thyroidectomy. ［Methods］ Of 975 cases with thyroid disease, 428 cases underwent one lobe thyroid gland resection and 547 cases underwent total thyroidectomy. ［Results］ Five cases revealed provisional hypoparathyroidism. All the 5 cases underwent total thyroidectomy. ［Conclusion］ Preserving blood-supply for parathyroid and avoiding direct contusion or misresection are important for preventing hypoparathyroidism in thyroidectomy.
Key words: thyroid; parathyroid trauma; surgery; prevention
甲状腺手术后并发甲状旁腺功能低下的情况时有发生，有报道在0.5％左右[1]，也有报道达1％～32%[2]。主要原因是术中操作不当，引起甲状旁腺损伤所致，如造成永久性甲状旁腺功能低下，临床处理比较棘手，目前虽然在甲状旁腺异体移植上取得了一定的近期疗效，但远期效果如何尚难确定。本文就我院2002年1月至2005年9月间经手术的975例甲状腺疾病患者手术后甲状旁腺损伤情况及其预防体会总结如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组975例，男性147例，女性828例。年龄15～78岁，中位年龄43岁。其中甲状腺滤泡性腺瘤314例，结节性甲状腺肿373例，桥本氏甲状腺炎145例，甲状腺乳头状癌143例。
1.2 手术方法
一侧甲状腺腺叶手术428例，包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除，其中一侧腺体全切除233例。双侧甲状腺腺叶手术547例，包括一侧腺体全切除、次全切除、部分切除加对侧腺体全切除、次全切除、部分切除，其中双侧腺体全切除11例。双侧腺体全切除11例中，有2例为已行一侧腺体全切后，再次手术对侧腺体全切，有2例为双侧甲状腺癌行甲状腺全切同时加双侧改良颈淋巴结清扫术。
2 结 果
所有病例均无造成永久性甲状旁腺功能低下，在11例双侧腺体全切除中，有5例出现暂时性甲状旁腺功能低下，其中1例为甲状腺全切术、2例为再次手术腺叶全切，2例为双侧甲状腺乳头状癌行腺叶全切同时加双侧改良颈淋巴结清扫术。5例均于术后1～2天出现低钙症状，测血钙浓度平均为1.31mmol/L～1.70mmol/L，3例表现为口周和手足麻木感，无抽搐，给予钙尔奇D300片口服，每次2片，2次/d，1周内症状均好转并停药。2例出现手足麻木感及抽搐，给予10％葡萄糖酸钙针10ml静注，1～2次/d，同时口服钙尔奇D300片，每次2片，2次/d。抽搐好转后停用10％葡萄糖酸钙针，口服药仍维持，直至麻木感消失，最长1例服药4周后停药。3个月后复查血钙均在正常范围，上述病例已随访1～4年，情况良好。
3 讨 论
甲状旁腺常见位于甲状腺筋膜鞘和纤维囊之间，数目2～8个不等，通常是上下两对，上对一般在甲状腺侧叶后缘上中1/3交界处附近，下对大多位于甲状腺侧叶后缘近下端处。活体时呈浅黄色，形态大小有较大差异，有时不易与小淋巴结、脂肪块区别。通常甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉，20％的情况下来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉等其他血管[3]。根据本组实践，我们体会甲状腺手术中造成甲状旁腺损伤的主要原因有：①甲状旁腺的营养血管遭到破坏。②腺体直接受到挫伤。③甲状腺再次手术，由于粘连、解剖层次不清等情况，易造成旁腺误切；还有异位旁腺位于甲状腺体内，随腺体一同切除。
针对上述原因，我们体会预防甲状旁腺损伤的主要措施有：①首先要熟悉甲状旁腺正常的解剖位置，并了解甲状旁腺的形态，术中要仔细查找辨认，如不能确定，要切取部分作术中冰冻检查以确认。②由于甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉，传统的甲状腺手术在结扎甲状腺下动脉时，为了避免损伤喉返神经，要求远离下极结扎下动脉主干，会影响甲状旁腺的血供。为了避免血供遭到破坏，我们主张在处理甲状腺下极时，紧贴甲状腺被膜囊结扎甲状腺下动脉进入甲状腺的分支，保留动脉主干，以保证旁腺的血供。据我们实践，如此操作并不损伤喉返神经。③游离腺体时，紧贴甲状腺真被膜，如作腺体部分切除则尽量保留侧叶后缘甲状旁腺区域的甲状腺组织；作腺叶全切时，也要尽量保证该区域甲状腺被膜的完整，以免损伤旁腺或影响血供。由于上对甲状旁腺位置较固定，容易辨认保留，而下对甲状旁腺只在较少情况下能分出[4]，故重点要做好上对甲状旁腺的保护。④在甲状腺体游离过程中如未明确发现甲状旁腺，对切下的甲状腺标本要切开仔细查找，以免异位旁腺被误切，如有发现要切成薄片，植入胸锁乳突肌内。⑤甲状腺叶全切术后，遗留的旁腺与周围脂肪结蒂组织粘连后很难辨认，再次手术极易损伤。故在甲状腺癌行腺叶切除后，如不同时行颈淋巴结清除术的，我们主张在腺体切除同时行中央区预防性清扫，首次手术易于辨认甲状旁腺和喉返神经，予以保护。⑥双侧甲状腺叶全切术，并发甲状旁腺损伤的机会大大增加，有报道行双侧甲状腺叶全切的病例35％～45％会发生甲状旁腺功能低下[5]，本文发生率为45.5%（5/11），低血钙发生情况与国内外相关报道一致[4，6]。故选择术式时，要尽量避免行双侧甲状腺叶全切术。
【文献】
[1] 李允山. 普外科临床进修手册[M]. 长沙:湖南技术出版社, 1998. 274-281.
[2] Lo CY, Lam KY. Routine parathyroid autotansplanation during thyroidectomy[J]. Surgery, 2001, 129(3):318-323.
[3] 宋春芳, 林乐岷. 甲状腺囊内切除术与预防甲状旁腺损伤[J]. 中华普通外科杂志, 2003, 18（8）:498-499.
[4] 吴胜东, 高力, 叶学红, 等. 甲状腺癌手术后低钙血症65例临床分析[J]. 实用外科杂志, 2003, 23(3):158-160.
[5] 嵇庆海, 马东白. 双侧甲状腺乳头状癌术式选择[J]. 中国实用外科杂志, 2003, 23（3）:137-138.
[6] Quiros RM, Pesce CE, Wilhelm SM, et al. Intraoperative parathyroid homone levels in thyroid surgery are predictive of postoperative hypoparathyroidism and need for vitamin D supplementation[J]. Am J Surg, 2005, 189(3):306-309.
