胃癌术后早期肠内营养支持71例分析

【摘要】  ［目的］ 探讨胃癌术后早期实施肠内营养的合理方案。［方法］ 将71例胃癌术后随机分为全肠内营养组（TEN）32例，肠内营养（EN）+肠外营养（PN）组39例，分别于术后24h后予营养支持，临床观察营养支持期间胃肠功能恢复情况，有无腹胀、腹泻、呕吐等并发症。［结果］ 临床观察肛门恢复排气时间TEN组较EN+PN组略短（P>0.005），胃肠道相关并发症TEN高龄患者（年龄>60岁）较EN+PN高龄患者多（P<0.05），但TEN组非高龄患者与EN+PN组非高龄患者比较无显著性差异。［结论］ 高龄胃癌患者术后EN应联合应用PN，逐渐过渡TEN，可减少胃肠相关并发症。

【关键词】  胃肿瘤

    胃癌术后早期肠内营养支持可明显改善患者营养状态，增强机体免疫功能，可使患者及时完成辅助全身化疗等综合。然而，何时进行全肠内营养（total enteral nutrition，TEN），目前临床还没有统一的标准，如一味追求早期TEN，可能带来胃肠道相关并发症发生率较高的问题。本文就胃癌术后早期TEN与肠内营养（enteral nutrition，EN）+肠外营养（parenteral nutrition，PN），分高龄组（年龄>60岁），非高龄组（年龄<60岁），作一前瞻性对照研究，以寻求更合理肠内营养支持方案。

    1   材料与方法

    1.1   对   象

    研究对象为本院2004年9月~2007年2月收治的71例胃癌，均为远端胃癌根治术后，毕（billroth）Ⅰ加D2淋巴结清扫。其中男性48例，女性23例，年龄32~86岁，平均年龄54岁。术后均按随机数字法分为2组，TEN组32例，其中男性20例，女性12例，年龄38~81岁，＞60岁15例，平均52岁，其中远端胃切除23例，近端胃切除2例，全胃切除7例，EN+PN组39例，其中男性28例，女性11例，年龄32~86岁，＞60岁22例，平均55岁，其中远端胃切除25例，近端胃切除4例，全胃切除10例。

    1.2   营养液种类

    肠内营养液：应用上海宝龙药业生产的复发营养混悬剂（健尔益）。肠外营养液：氮源为凡命氨基酸注射液（华瑞制药），热卡为脂肪乳剂（华瑞制药）+10%~25%葡萄糖液供给（两者比例1∶2）。

    1.3   营养支持途径

    肠内营养由置于空肠的鼻饲供给，该鼻饲管术前与胃管捆绑一起插入胃腔，术中将内置消毒糖球的乳胶指套缝鼻饲管远端，通过挤压糖球将鼻饲管置入空肠，肠外营养由颈内静脉置管输入。

    1.4   输入用量及方法

    TEN组术后24h，待循环、呼吸稳定后经鼻饲管重力法匀速缓慢滴入，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，维持12h，次日输入健尔益500ml，第3日始，基本由EN途径输入全量，直至第7日，EN+PN组，术后第1日营养途径经PN供给，第2日经EN途径输入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，营养基本由PN途径输入；第3日经EN途径输入1/8，第4日经EN途径输入1/4，第5日EN途径半量直至肛门排气后输入全量，在此过程中不足部分均由PN途径输入。

    1.5   观察项目

    临床观察和记录有无腹胀、恶心、呕吐，腹泻及肛门恢复排气时间。

    1.6   统计学处理

    所有资料数据采用SAS统计软件分析，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，P<0.05为差异有显著性。

    2   结   果

    各组病例均能耐受早期肠内营养支持，在整个研究过程中，无发生死亡、肠梗阻及吻合口瘘等严重并发症；腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状TEN组中高龄患者比非高龄患者多见（P<0.05），EN+PN组中高龄患者与非高龄患者相比无显著性差异（P>0.05），TEN组中高龄患者与EN+PN组中高龄患者相比无显著性差异（P<0.05）。肛门恢复排气时间TEN组较比EN+PN组缩短，但无显著性差异。见表1。

    3   讨   论

    胃癌患者往往合并营养不良或亚临床状态的营养不良，手术治疗又使患者的分解代谢加剧，更加促使营养不良的发生，故围手术期营养支持治疗愈来愈被临床医生重视。术后早期开展肠内外营养支持尤显重要，肠内营养（EN）疗效与肠外营养（PN）相等而费用仅为后者1/4~1/2[1]，且EN可刺激肠黏膜细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，可有效预防肠源性感染[2，3]，然而，术后开始肠内营养的时机，肠内营养支持的程度如何，各家报道尚无统一标准。

    本组研究对不同年龄段患者术后实施不同剂量的肠内营养支持，从而观察术后出现的胃肠道不良反应及肛门恢复排气时间，结果表明能否耐受EN，与年龄及EN实施的剂量相关。高龄胃癌患者由于机体各器官功能差，肠道运动与消化功能恢复均较慢，尤其是全胃切除术后。迷走神经干切断，胃肠原有结构和神经内分泌系统发生改变，致使术后消化道性的蠕动功能恢复更慢，术后不宜过早实施TEN。本组资料表明，高龄患者术后早期实施TEN，出现腹泻（26.67%）、呕吐（26.67%）、腹痛（33.33%），与EP+PN组高龄患者发生率显著性差异（P<0.05），而非高龄患者早期实施TEN，与PN+EN组出现腹泻、呕吐等消化道症状无显著性差异。提示对高龄胃癌术后患者，术后EN支持后在术后1~7d后逐渐过渡至TEN；而非高龄患者，术后宜酌情加大EN支持剂量，及早达TEN支持，可明显减少医疗费用。

【文献】
  [1] Finkle E. Potential target found for antimetastasis drugs[J].Science,1999,285(5424)：33-34.

[2] Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, et al. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients[J]. Gut, 2000, 46(6)：813-818.

[3] Stig Bengmark.围手术期营养支持新观点:持续肠内营养[J]. 实用外科杂志, 2001, 21(4)：248-250.