半导体激光联合YAG激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼
【摘要】 目的：探讨半导体激光联合YAG激光周边虹膜切除术原发性闭角型青光眼疗效。方法：对89例110眼闭角型青光眼行半导体激光联合YAG激光周边虹膜切除术。 结果：激光孔通畅100%，治愈98眼，好转8眼,无效4眼，总有效率96.4%。术前术后平均视力无明显变化。术后1wk眼压0.93～2.67（平均1.87）kPa。所有病例前房角均有不同程度的加宽。 结论：半导体激光联合YAG激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼，操作简单，效果确切，并发症少，是治疗闭角型青光眼的理想术式，值得临床推广。
【关键词】 原发性闭角型青光眼 激光 虹膜周边切除术
0引言
原发性闭角型青光眼是严重致盲眼病之一，激光周边虹膜切除术对单纯瞳孔阻滞型原发性闭角型青光眼有明显的治疗效果。但是单纯YAG激光周边虹膜切除术,并发症较多，治疗效果常不尽人意。我院应用半导体激光联合YAG激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼，弥补了单纯YAG激光周边虹膜切除术的不足,较大程度提高了手术的成功率，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 2000年以来应用半导体激光联合YAG激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼89例110眼，男49例，女40例，年龄44～82（平均62）岁，预防性治疗者31眼,均为闭角型青光眼临床前期的患者，治疗性79眼,其中急性闭角型青光眼42眼,慢性闭角型青光眼早期37眼。虹膜膨隆型77眼,高褶虹膜型18眼,多种机制型:虹膜膨隆合并虹膜高褶型和(或)睫状体前位型15眼。术前、术后均作眼压、视力、视野(OCTOPUS视野计)、眼底、前房角镜、海德堡视网膜激光扫描仪测量等检查,于术后1，2wk；1，3，6mo；1，1.5a定期复查。设备:法国光太医疗仪器公司生产的wiridis 532半导体激光器和Optimis YAG激光器。
1.2方法 术前1h滴用10g/L匹罗卡品3次, 5g/L的噻吗心安1次及5g/L的丁卡因表面麻醉。激光手术:先用半导体激光于Abraham镜下,在颞上或鼻上周边部虹膜面作深达2/3～3/4基质层的分层射击，形成直径约0.5mm的类圆形虹膜光凝点,使其变黑炭化。激光参数:时间0.1～0.2s，光斑直径50μｍ，功率800～1 300mW，约80～120次。再用YAG激光在光凝点处作穿透性射击。激光参数:能量4～7mJ, ,脉冲为1，计数21～50。虹膜全层切透标志:见含色素的房水从后房经激光孔拥入前房,前房加深或可经激光孔见到晶状体前囊,所有患者激光孔直径> 0.2mm。术后：常规局部滴用典必殊和迪非眼水，6次/d，3～5d。眼压高的加用降眼压药物。疗效标准：术后随访1a中,不用药物眼压≤2.8kPa为治愈；眼压>2.8kPa但较术前下降0 .67kPa以上，且用1～2种滴眼液可维持眼压正常为好转；眼压未下降或两种以上眼水才能控制眼压正常者为无效[1]。
2结果
2.1临床疗效 虹膜切透率100.0%,一次性切透率98.2%，仅2眼需两次切透成功。随诊3～18ｍo，激光孔通畅100.0%，其中治愈98眼，好转8眼，无效4眼，后行手术治疗,总有效率96.4%。
2.2视力 术前平均视力0.8，术后1wk平均视力0.8，术后3mo平均视力仍为0.8。
2.3眼压 术后1h眼压1.87～4.27（平均2.4）kPa；术后24h 1.87～4.93（平均2.8）kPa；术后1wk 0.93～2.67（平均1.87）kPa。
2.4周切孔及前房角情况 所有89例均可见周切孔沟通前后房，所有病例前房角均有不同程度的加宽。
2.5并发症 术后暂时眼压升高49眼，占44.5%，眼压1.60～6.0kPa之间，用药物治疗1～2d内均可控制。前部色素膜反应35眼，占31.8%，用复方地塞米松眼水4次/ d，3～5d均可治愈。虹膜出血16例,占14.5%，用药物治疗2～3d均可吸收。角膜内皮烧伤7眼，占6.4%，药物治疗3～5d均可治愈。
3讨论
原发性闭角型青光眼如无前房小梁网损害,应以解除房角关闭因素的方法进行, 激光虹膜周边切除术是治疗和预防因瞳孔阻滞引起的早期原发性闭角型青光眼的首选方法[2,3]。亚洲人虹膜色素含量较多，多数为褐黄色，表面呈绒毯状，单独应用YAG激光治疗很难一次切透成功。我们根据虹膜色泽及周边前粘连的情况，选用适当的激光参数，利用半导体激光的光凝效果和YAG激光的光切效应，使得色素深、致密且厚的虹膜较容易穿透。本组病例虹膜切透率100.0%，一次性切透率98.2%，而单一YAG激光报告切透率为75%～86.7%[4]。通过半导体激光虹膜表面的圆形烧灼及作光凝斑，使光凝斑的虹膜基质收缩，血管闭塞，在YAG激光爆破时，虹膜不宜出血。同时又使虹膜的厚度降低，质地变脆，减少了切透时所需的激光总能量。本组病例虹膜出血占14.5%，角膜内皮烧伤占6.4%，而单一YAG激光报告虹膜出血为59%～86.7%，角膜内皮烧伤25.4%[5]。
本研究半导体激光波长为532nm,与氩激光波长接近,可被眼内黑色素吸收，转化为热能,热效应可致虹膜血管凝固,并能通过透明屈光间质,而不损害组织，达到治疗的目的,高密度的小激光光斑的聚焦能导致能量吸收光能变成热能，造成组织的凝固或组织破坏。YAG 激光为钕：乙铝石榴石激光，波长1 064nm，为不可见红外光,利用其高能量短曝光时间所产生的冲击波，可以切割虹膜组织[6,7]。二种激光器联合使用可较大提高治疗成功率。
半导体激光联合YAG激光周边虹膜切除术最主要的并发症是术后眼压暂时升高，其原因尚未完全清楚，但可能与激光后血—房水屏障的破坏有关，激光后释放前列腺素、血浆房水增多导致继发性眼压增高以及组织碎屑、受热变性蛋白的阻滞房水通道阻力增加引起。本组病例有32.4%术后暂时眼压升高,用药物治疗1～2d内均可控制。
半导体激光联合YAG周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼，操作简便、安全、效果确切,且并发症发生率低,可在门诊施行,是治疗闭角型青光眼的理想术式，值得临床推广。
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1何剑锋.氩离子/Nd:YAG联合激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼的临床观察.激光医学杂志,1998;7(1):95-98
2周文炳,王宁利,赖铭莹,欧阳洁,吴河坪. 我国原发性闭角型青光眼的研究进展.中华眼科杂志,2000;36(6):475-476
3张莉,刘静.联合激光手术治疗原发性闭角型青光眼62例.国际眼科杂志,2005;5(4):763-765
4李建国,陈广鹏,王明磊,高浩溟.Nd:YAG激光虹膜穿孔术治疗闭角型青光眼临床分析.中国激光医学杂志,2002;11(2):110-113
5李政康,薛振芳,李海生.绿激光及Nd:YAG激光联合应用行虹膜周边切除术.眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术),2000;22(4):372-373
6晏世刚,黄慧君,罗书科.Nd:YAG激光联合倍频YAG激光行虹膜周边切除.国际眼科杂志,2004;4(1):153-154
7姚慧.YAG组合激光机行周边虹膜切除术治疗早期闭角型青光眼.国际眼科杂志,2005;5(6):1258-1260
