鼻腔手术及悬雍垂腭咽成形手术联合治疗 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

                  作者：郭卫梅，宁援援，孟 渊，赵文汇

【关键词】  ,内镜检查；外科手术；睡眠呼吸暂停综合征

    ［摘要］  目的  探讨鼻腔及咽部联合手术阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床可行性。方法  对经多导睡眠监测及临床检查确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，其阻塞平面分别为鼻腔及咽腔者，一次性经手术治疗34例。结果  术后随访6个月～2年，34例中有效率94.1%，术后恢复良好，较好地提高了生活质量，无严重并发症发生。 结论  对经多导睡眠监测及临床检查确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，其阻塞平面分别为鼻腔及咽腔者，行鼻内镜手术治疗鼻腔疾病同时行悬雍垂腭咽成形术，以扩大咽腔，一次手术既能从病因上根除，又缩短了疗程，节省了费用，更重要的是提高了术后疗效，值得临床推广。

    ［关键词］  内镜检查；外科手术；睡眠呼吸暂停综合征

      通过对34例中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的检查，确定其阻塞平面位于鼻腔及咽腔者，经施行鼻内镜鼻腔手术及悬雍垂腭咽成形术取得了良好的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科2003年1月～2005年12月应用鼻腔手术及悬雍垂腭咽成形术联合治疗中、重度OSAHS患者共完成34例，成功随访34例。患者全部为男性，年龄28～69岁，以30～40岁为高发人群，占47%（平均年龄）。体重指数（体重/身高2）<25者仅2例，平均体重指数为30.8；合并高血压者18例，占52.94%。主诉打鼾伴鼻塞者8例，占23.5%，合并鼻中隔偏曲者18例，合并鼻中隔偏曲+下鼻甲肥大者8例，合并鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大、腺样体肥大者4例，合并鼻息肉者4例。

    1.2  监测方法  经全夜7 h多导睡眠仪监测（polysomnography，PSG），全部符合中、重度OSAHS的诊断［1］。其中，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI）≥40者26例，介于20～40者8例，平均AHI 62.174。SaO2<65%者14例，65%～84%者20例，平均67.6%。

    1.3  检查  鼻腔检查：可见鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，或有腺样体肥大，鼻息肉。咽部检查：软腭低垂，悬雍垂粗长，扁桃体肥大，咽侧索肥厚。

    1.4  纤维鼻咽镜检查  34例患者行清醒时Muller试验：鼻咽腔明显缩窄，有多种形式，有横径缩窄、矢径缩窄以及向心性缩窄［2］。

    1.5  手术方法  （1）麻醉：全部病例采取经口腔气管插管全麻。（2）先行鼻腔手术：行鼻中隔偏曲矫正术。伴鼻甲肥大行下甲成形术，伴腺样体肥大者行腺样体切除术；伴鼻息肉者行息肉摘除及鼻窦开放术。术后填塞通气硅胶管。（3）再行咽腔手术：悬雍垂腭咽成形术。确定腭咽闭合处为最高点，设计切口线呈倒“⌒”型切口，刀呈斜面切开。切口时尽可能保留较多黏膜，以闭合手术创面，减轻术后干燥感。成形时将后柱切开，并将其向后外牵拉，连同窝内组织缝合于前柱内侧，以扩大咽腔的左右径及前后径［2］。于悬雍垂根部两侧缝合结扎悬吊以增加其张力、扩大咽腔的前后径。

    1.6  随诊检查项目的疗效评定  患者于术后1个月、6个月和1年复查，内容包括：术后反应、睡眠情况、鼾声情况及血压恢复情况、精神状态。

    2  结果

    34例患者术后症状明显改善。鼾声明显减轻者30例，精神状态均有明显改善，白天无嗜睡状态，6例术后偶有呼吸暂停，但无白天嗜睡等缺氧症状。合并高血压的患者，术后血压得到了有效控制，且减少了降压药的用量，生活质量有了明显的提高。

    34例患者术后清醒后拔管即回普通病房，监测6 h生命体征，术后无一例致死性并发症出现，无出血及喉梗阻出现，无鼻咽反流出现。

    术后6个月复查PSG，结果见表1。术后复查软腭、悬雍垂及咽侧壁较术前明显变薄，咽腔明显扩大，鼻腔结构大致正常，鼻中隔居中，下鼻甲不大。表1  复查PSG结果

    3  讨论

    OSAHS的发生受多种因素的影响。在诸多因素中上呼吸道解剖性狭窄和局部软组织的易塌陷性增强是其主要原因［3］。在上气道中鼻腔是其第一道关口，解决鼻腔的病变有助于气道的通畅；其次口咽解剖缺少骨性及软骨性支架，它是由软组织组成的软性通道，具有可塌陷性，行悬雍垂腭咽成形术扩大咽腔是解除其阻塞的根本方法，尤其扩大鼻咽后间隙［4］。鼻腔及咽腔手术一次完成，从根本上解除了病因，既提高了疗效，又缩短了患者的住院时间，从而降低了患者的医疗费用。

    鼻腔和咽腔联合手术风险性并没有增加，本组34例患者中全部一次完成，鼻腔填塞通气硅胶管便于患者术后通气，行悬雍垂腭咽成形术时强调彻底止血、操作轻柔，术后咽腔无明显水肿，术后无一例发生喉水肿及出血。

    行悬雍垂腭咽成形术时操作要注意以下几个方面：（1）切口时刀柄斜向切开，尽可能保留足够的黏膜，切除其腭帆间隙脂肪即可。保留的黏膜用以修复创面，可以有效地减少术后瘢痕的形成，并减轻术后口干症状；（2）成形时，将后柱切开，但所留黏膜要闭合悬雍垂侧的创面，将后柱向外牵拉，连同窝内组织缝合于前柱内侧，以扩大咽腔的前后径及左右径；（3）悬吊缝合。于悬雍垂根部两侧软腭处做垂直方向缝合、结扎、悬吊，从而达到扩大前后径的目的以增加其张力；（4）尽可能减少副损伤。如缝合时，不要钳夹组织，黏膜对位缝合后钳夹缝线，再缝合其他部位，可减轻术后黏膜的水肿，使危险性降到最低。

    鼻腔及咽腔联合手术其有效率明显提高。据资料显示，UPPP可以有效解除口咽部的狭窄情况，总体有效率达80%［3］，而联合手术，其有效率明显提高达94.1%。本组病例仅有2例术后症状缓解不明显，治愈率58.8%。但我们也应该看到引起OSAHS的病因复杂，并不是单纯的解剖学形态单方面可以全盘解释。随着医学的，进行个性化的［2］，具体情况具体对待，从而使患者获得较好疗效，更好地提高其生活质量，是我们共同努力的方向。

    ［］

    1      中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准及悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.

    2  宋冬梅，王宝山，孙长春，等.改良腭咽成形术.耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，3：181-183.

    3  王文栋，董颖，万夷，等.悬雍垂腭咽成形术后口咽形态学改变与手术疗效的关系.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，3：185-188.

    4  叶京英，韩德民，王军，等.睡眠呼吸障碍患者上气道形态与睡眠监测观察.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12：519-522.