青光眼复合式小梁切除术近期眼压控制相关因素分析
作者：赵峰华，贺新，许伟，茹克亚，董晓云
【摘要】 目的 探讨青光眼复合式小梁切除术近期各阶段眼压控制因素的临床实用性，提高青光眼滤过手术对近期眼压控制的成功率，降低临床并发症的发生率。方法 对2001年3月～2007年4月我院收治的957眼闭角型青光眼患者根据手术方式分为A、B两组，A组（2001年3月～2006年1月）采用传统小梁切除术，B组（2006年2月～2007年4月）采用复合式小梁切除术，并对两组病例手术前、后眼压数据进行对照、分析。结果 复合式小梁切除术由于在各阶段采用了不同的方案，使得术后近期眼压控制能力及手术成功率明显提高，并有效降低了手术并发症和难治性青光眼的发生率。结论 复合式小梁切除术在近期眼压控制方面明显优于传统小梁切除术，手术操作简便、安全，应作为抗青光眼常规手术方式进行推广。
【关键词】 青光眼；小梁切除，复合式；眼压控制
近年来，由于复合式小梁切除术在迅速恢复和维持前房深度、根据需要改善滤过量、有效抑制瘢痕形成等方面具有良好的临床治疗效果，被越来越广泛地应用到青光眼的治疗中。我科自2006年2月起开始开展复合式小梁切除手术，通过一年来的不断探索与实践，取得了满意的临床疗效，现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共957例（957眼），为2001年3月～2007年4月我院眼科住院患者，均经房角镜检查诊断为闭角型青光眼。依据手术方式不同将病例分为A组（传统手术方式组）和B组（复合手术组），其中，2001～2006年1月共704例（704眼），为A组，采用传统小梁切除手术；2006年2月～2007年4月共253例（253眼），为B组，采用现代复合式小梁切除手术。以上病例中，男371例（371眼），女586例（586眼），男女比例约为1∶1.58；年龄36～67岁，平均51岁；眼压以入院当日随机眼压为标准，两组患者术前压分布见表1。表1 患者术前眼压分布
1.2 治疗方法 A组采用传统小梁切除+虹膜周切术，术前应用缩瞳剂及其他降眼压药物。B组采用复合式小梁切除+虹膜周切术，术前局部应用非甾体抗炎药及激素，术前3～6天停用缩瞳剂，术后常规眼球按摩。两组术后均使用局部抗生素、激素及非甾体类抗炎药。
2 结果
从两组病例术后1周时的眼压结果来看，B组眼压控制效果明显优于A组，见表2。表2 患者术后眼压分布
3 讨论
3.1 传统小梁切除术后近期眼压失控相关因素 小梁切除术后近期眼压失控主要表现为术后早期（1周内）眼压偏高（≥21 mm Hg）和眼压过低（≤5 mm Hg），使常规青光眼演变为难治型青光眼，或出现睫状体、脉络膜脱离，导致后续治疗难度加大，并加剧了医疗风险。出现上述现象的原因主要有以下两方面。
3.1.1 滤过不足 表现为滤过泡形成不良、前房中深或深、眼压升高。常见原因有：巩膜瓣过大或过厚、缝线过紧、早期瘢痕形成、滤过口堵塞（虹膜堵塞）和瞳孔阻滞（术后炎性反应导致瞳孔后粘连）。
3.1.2 滤过过强 表现为滤过泡形成不良，浅前房或前房消失，低眼压或高眼压（见于恶性青光眼）。常见原因有：巩膜瓣过小或过薄，缝线过松和结膜伤口漏。
3.2 复合式小梁切除术主要技术优势及要点分析
3.2.1 手术前后用药 注重术前、术后非甾体抗炎药和激素（一般选用0.1%氟甲松龙）的使用，减轻术前眼部的炎症细胞浸润及充血反应，并有效减轻术后炎症反应和滤过通道的瘢痕化。尤其是术后用药，应有足够长的时间，并根据滤过通道形成情况及时进行调整。由于毛果芸香碱长期应用可引起结膜下组织炎性细胞增多，破坏血-房水屏障，刺激成纤维细胞增殖，并导致术后再灌注障碍，明显降低滤过手术的成功率，故一般在术前2周停用（至少术前3天）。
3.2.2 术中用药 常用浸有0.4 mg/ml丝裂霉素C（MMC）的棉片，在打开前房前置于巩膜瓣及结膜瓣下1～4 min（视患者年龄、结膜情况而定），取出后用平衡液或生理盐水充分冲洗创面，清除残留药物。MMC能有效干扰成纤维细胞DNA和RNA蛋白质合成及细胞分裂，影响成纤维细胞的增殖、移行，阻止手术区血管再生，并抑制睫状突细胞功能，使房水生成量减少，防止滤过通道瘢痕形成。同样，MMC对巩膜、虹膜等也具有较强的毒副作用，可导致较多并发症，故应注意严格掌握适应证及药物浓度、留置时间。
3.2.3 巩膜瓣 巩膜瓣的大小、厚薄与术后滤过阻力相关，应根据患者年龄、术前眼压及期望滤过量等具体情况因人而异。
3.2.4 前房穿刺 打开前房前用15°穿刺刀于颞侧角膜缘内0.5 mm作前房穿刺，并缓慢放出少量房水（2～3滴）。前房穿刺不仅可以降低眼压，避免眼压快速降低导致的并发症，还具有术毕时进行眼压调整及术后浅前房时恢复前房的作用［1］。
3.2.5 小梁切除 切除的部位主要为非功能小梁区，术前应仔细进行房角镜检查，以确定准确的小梁切除部位。
3.2.6 虹膜切除 作一宽基底的巩膜周边切除，宽度应超过小梁切除区，以避免术后出现虹膜堵塞滤过口。切除大小一般以见到3个睫状突为宜。
3.2.7 巩膜缝合 用10-0尼龙缝线常规缝合巩膜瓣顶端，并于一侧或两侧腰部做经穹隆部结膜面进针的反向活结巩膜瓣缝合，以无渗漏为宜，调节缝线的拆除应根据术后眼压及眼球按摩情况决定，如眼压控制理想，可于2周后逐步拆除。
3.2.8 眼球按摩 术后次日根据眼压情况即可做眼球按摩，眼球按摩应注意合适力度，并避开手术切口，主要以眼球变软为标准，不能以按摩次数。
4 小结
小梁切除术作为青光眼滤过性手术的主要手段，在过去的30多年里，一直被普遍应用于青光眼的临床［2］。但由于手术本身的局限性和医学临床所限。长期以来，对于如何做到早期有效控制眼压，为今后持久保持较为理想的眼压状态，防止进行性的视功能损害和减少术后并发症的发生，也逐渐成为人们更为广泛关注的话题。近年来，伴随着MMC等药物在青光眼临床的应用和手术技术的改良，复合式小梁切除术由于具有良好的眼压调控能力和更低的并发症发生率，已逐渐成为青光眼治疗的又一重要武器，并有逐步取代传统小梁切除术的发展趋势。
【】
1 李绍珍.眼科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，485.
2 李美玉.青光眼学.北京：人民卫生出版社，2004，594.
