围术期实施系统的整体护理对鼻内镜手术患者的影响
【摘要】 目的 探讨在围术期实施系统的整体护理对行鼻内镜手术患者的影响。方法 对180例患慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病行鼻内镜手术的患者进行术前护理、术中配合、术后护理、出院指导、出院后随访等多个环节进行观察研究。结果 治愈178例，好转2例，术后6个月随访无复发，疗效满意。结论 在鼻内镜手术围术期提供系统的整体护理是提高手术治愈率的重要环节，与手术同等重要。
【关键词】 鼻内镜手术；鼻科疾病；围术期护理
鼻息肉和鼻窦炎是鼻科常见病、多发病，由于其病变迁延难愈，复发率高而令患者及医师都倍感头痛，一直为鼻科医务人员关注。近年来开展的鼻内镜手术开辟了鼻外科的新领域，给手术带来了全新的局面，与传统手术方式相比具有组织损伤小、良好保存鼻腔生理功能、复发率低的优点，是鼻窦炎等疾病手术的一次飞跃［1］。在围术期实施系统的整体护理是提高手术效果、减少并发症的重要环节之一。我科自2005年9月～2006年12月实施鼻内镜手术180例。由于加强了围术期的整体护理，无一例发生并发症，疗效满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组180例，男116例，女64例，年龄16～25岁76例，26～45岁104例，平均28.5岁。患病时间短者2年，长者15年，主要临床症状为头痛、流脓涕、嗅觉障碍等。住院天数7～15天，平均12天。180例中慢性鼻窦炎28例，慢性肥大性鼻炎7例，鼻息肉85例，鼻中隔偏曲25例，上颌窦囊肿35例。
1.2 手术及治疗结果 以上病例均采用表面加局部浸润麻醉，在鼻内镜下，分别施行上颌窦筛窦开放术，双下甲部分切除术，鼻息肉摘除术，鼻中隔偏曲矫正术，上颌窦囊肿摘除术。术后以美国进口高分子止血海绵（Merocel）填塞鼻腔，24～48 h后取出高分子海绵进行鼻腔换药、冲洗，住院天数7～15天，平均12天。治愈178例，占98.89%，好转2例，占1.11%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于鼻息肉及慢性鼻窦炎患者一般病程较长，症状较重，不少患者曾采用多种治疗方法，特别是鼻息肉病人甚至多次手术仍然未能治愈，患者易产生紧张、焦虑、恐惧、无助等不适，因此，护士要依照病人具体情况，耐心细致地与病人交流，详细为病人讲解疾病相关知识，加强对病人家属的宣教，指导家属掌握看护病人要点，并让已做过手术、恢复良好，积极乐观的病友现身说教，使病人以平静的心情积极主动接受治疗，树立战胜疾病的信心。
2.1.2 术前准备 协助病人进行各项术前检查，特别是血常规、出凝血时间、鼻窦CT等检查。预防上呼吸道感染、戒烟酒；指导病人用口呼吸，以适应术后双侧鼻腔填塞的情况；术前一天备皮、剃胡须、剪鼻毛、清洁术区；术前晚保证充足睡眠，必要时口服安定；术晨给予生理盐水冲洗鼻腔，术前30 min遵医嘱肌肉注射鲁米那钠0.1 g或安定0.01 g，并把鼻窦CT片带入手术室，供医生术中。
2.1.3 术中配合 给予患者情感支持，为了使整体护理做得更好，根据手术的需要或病人的要求由一名资历较深、经验较丰富的护士自始至终参与手术全过程，从而保证整体护理过程的连续性，尤其在术中多与患者讲解手术配合的重要性，有助于患者平稳放松地渡过麻醉、手术关。患者取仰卧位，头部抬高15°～30°。消毒巾遮盖双眼但不可过紧，以便观察术中有否复视、眼球外突、瞳孔变化等异常情况，以及时发现有无视神经损伤。 术中须密切观察出血情况，及时监测血压及脉率，为医生提供患者术中变化，有利于手术调整和及时处理特殊情况。
2.2 术后护理
2.2.1 饮食 术后当天进流质饮食，无特殊第二天开始进食清淡易消化软食（面条、馄饨等），不要吃硬性食物以免咀嚼动作过大牵拉刺激伤口引起出血、疼痛和精神压力。
2.2.2 卧位及用药 本文报道180例均采用局部麻醉，病人术毕回房后，首先了解术中出血情况，并测量血压、脉搏，观察面部颜色，正常可采取半卧位；如有异常，应先采取平卧位，头偏向一侧，待正常后改为半卧位，此位不仅有利于病人减轻鼻腔堵塞症状而且有利于分泌物的引流，减少感染机会。术后一周内可使用广谱抗生素预防感染，加强口腔护理，给予朵贝液或津岛漱口液含漱，4～6次/d。严密观察生命体征变化，术后3天内可有吸收热，告知患者不必紧张，如持续发热或高热不退提示伤口感染或发生并发症，应进一步查清发热因素及全身应用大剂量有效抗生素，控制炎症，预防颅内感染发生。
2.2.3 睡眠 术后鼻腔填塞完全改变呼吸方式，特别是术前鼻腔通气的患者，会感到比较严重的呼吸不畅，尤其睡眠时难以入睡，即使伤口不痛，稍有睡意就会张口呼吸而难以入睡，因此要向患者说明，张口呼吸是暂时现象，是手术的需要，减少患者思想压力。
2.2.4 术后病人不适护理 病人术后由于手术创伤、炎症刺激和鼻腔被填塞需经口腔呼吸等，会出现头昏、头痛、口干、鼻塞、鼻额部胀痛及伤口疼痛等不适。护士应经常巡视病房，主动给予生活帮助和心理安慰，告诉病人这些不适会在1～2天后逐渐减轻。术后48 h内可行鼻额部冷敷，以减轻毛细血管的通透性，抑制组织肿胀，降低神经末梢的敏感性，可起到减轻鼻部渗血，有效控制疼痛的目的［2］。嘱患者多饮水，湿润口咽部，补充水分等可有效缓解术后口干等不适感，引导患者多听、谈心、看感兴趣的电视节目等方法分散注意力，缓解疼痛，对疼痛明显者，可遵医嘱服用镇痛药。
2.2.5 术腔护理 由于鼻内镜手术要开放鼻窦，重建鼻腔鼻窦通气和引流，鼻腔创面多，易发生淤血、粘连和息肉再生，所以术后鼻腔护理极为重要［3］。拔除高分子海绵后，根据病情不同配制相应鼻腔冲洗液，常规冲洗为生理盐水，如术侧鼻腔黏膜水肿明显者，可加入具有收敛作用的药物配制冲洗液；如发生感染、脓性分泌物较多时则选用呋喃西林液加庆大霉素等具有抗炎作用的冲洗液。 及时清除术腔凝血块和纤维渗出物，以保持鼻道通畅，同时要保护新生上皮。1周内鼻腔都会有血性结痂，仍然会有通气不畅的现象，嘱患者勿着急，鼻腔隔日一次的清理，通气不畅的现象就会逐渐改善。指导患者正确交替使用1%麻黄素滴鼻液和1%复方薄荷石蜡油滴鼻液，以收缩鼻腔黏膜，软化结痂，有利于其排出，促进伤口愈合。
2.3 术后并发症的观察及护理
2.3.1 术后出血的观察及护理 护理措施有：（1）术后给予温凉的半流质饮食，避免过热、过硬及刺激性强的食物，减少出血因素。（2）患者术毕回病房，取半卧位，床下放一污物盆，嘱其将口内分泌物吐在盆内，以便较准确地观察、估计出血量。如反复从口中吐出血液或血凝块，前鼻孔有持续血液流出，或有频繁的吞咽动作，应立即报告医生，配合行鼻腔填塞止血，加速止血药物的输入并经常巡视。（3）嘱患者勿大声说话和咳嗽；不要挤压鼻部，若鼻腔填塞物自后鼻孔脱出，应立即告知医务人员，可沿软腭游离缘水平剪断，切忌自行随意拉出；教会患者缓解打喷嚏的方法：用舌尖顶住上颚或用手指按压人中穴，以免填塞物松动脱出引起出血。
2.3.2 其他并发症的观察及护理 由于鼻腔、鼻窦周围结构复杂，而鼻窦内镜手术进路深，可能引起纸样板损伤、眶内血肿、脑脊液鼻漏等并发症［4］。减少并发症的关键在于预防和及时观察病情变化，并及时处理：（1）视神经损伤的观察护理：严密观察患者有无复视、视力障碍或眼球突出、眶周有无淤血、水肿、结膜有无充血等视神经损伤，注意检测视力，同时将观察情况准确地记录在护理病历中。（2）脑脊液鼻漏的观察护理：严密观察患者有无水样分泌物自鼻腔内流出，一经发现及时送检。嘱患者勿用力擤鼻及剧烈咳嗽；保持大便通畅，防止便秘；对老年高血压患者除积极原发病外，给予精神安慰，保持镇静。
3 出院指导及随访
3.1 用药及健康指导 出院后遵医嘱按时使用滴鼻剂，防止粘连，滴鼻时方法要正确，使药物能充分进入鼻窦，发挥药效。注意鼻腔卫生，加强锻炼，增强体质，注意劳逸结合，勿过度劳累，避免感冒，少食辛辣刺激性食物，戒烟酒。
3.2 按时复查 向患者说明鼻内镜术后复查及定时清洗鼻腔的重要性，术腔黏膜完全恢复需10～14周，有时会更长，因此出院后需定期返院复查，进行鼻腔清洗，清除异物和肉芽，保持鼻腔清洁，促进黏膜生长，恢复鼻腔鼻窦功能。
3.3 随访 术后3～10周为“黏膜转归竞争阶段”是导致手术成功或失败的关键时期［5］，告知患者出院后应注意鼻腔卫生，严格按医生嘱咐使用药物及复查。交换医患双方联系方式，定期随访以了解患者情况并予以指导，预防术后复发及后遗症。本组病例术后随访6个月，所有患者未见复发，治疗效果满意。
4 讨论
鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉的一种手段，具有痛苦小、操作精细、观察准确等优点，在清除发病因素的基础上重建和恢复鼻腔鼻窦的通气和黏膜功能，是符合鼻腔鼻窦生理的手术方法，最终目的是恢复鼻窦黏膜功能［6］。在整个围术期中采取系统的护理方法对提高手术成功率有着重要的意义。
4.1 做好心理护理及健康，使手术顺利进行 患者因长期患病，困扰日常生活和工作，思想负担较重，对此我们从患者入院就积极营造温馨的就医环境，护士灵活运用适宜的护理语言与患者交流，依照病人具体情况，耐心详细地为病人讲解疾病相关知识、术前准备及术中配合要点，并加强对病人家属的宣教，建立有效的沟通渠道，使患者对疾病的认知权得到充分体现，并让患者家属及其好友都参与到整个护理过程中来，因为来自亲人和好友的心理支持对病人有信心接受治疗和护理会起到不可替代的作用；更体现出人性化护理的重要性，在手术过程中充分发挥护理人员的沟通技巧，不管哪位护士陪同手术都能架起治愈患者的良好桥梁，让患者感觉犹如亲人陪同在身边，能很好地配合医生完成手术；术后针对患者产生的各种不适，护士应如同身受，想其所想，积极主动去关心患者，“良言一句三冬暖”，一句关心体贴的问候能使患者如沐春风，真正感受到医务人员如亲人般的关怀，始终保持良好的心态完成整个治疗过程。
4.2 加强出院指导，完善随访工作，确保疾病康复 患者出院前一天采取口头讲述、发放出院指导卡等方式告知出院后应注意的事项：如饮食、用药、复查时间及地点等，使患者明白术后定期复诊是确保手术成功的关键。出院后定期以电话方式与患者联系，了解恢复情况并及时解答患者疑问，指导其在日常生活中养成良好的生活习惯确保痊愈以防疾病复发，做到人性化护理。
综上所述，可以说，手术只是完成了整个治疗过程的一半，而围术期护理则是提高手术治愈率的重要保证，而且术后随访和术腔护理是更为复杂和长期的工作，需要医患双方共同努力，持之以恒。我们采取上述围术期系统护理方法后，治疗效果进一步提高。这说明，鼻内镜术前护理是提高治疗疗效的前提条件，术中、术后护理及出院后的随访则是提高手术成功和巩固治愈率的重要环节，也是护理人员随着护理整体素质提高的表现。
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1 郭育华，黄幼凤.鼻内窥镜手术患者的健康教育.中原医刊，2005，32（4）：64.
2 吴春华.能性鼻内窥镜术后不适症状分析及护理对策.护报，2007，14（2）： 60-61.
3 汤如霞.186例鼻内窥镜手术的护理.福建医药杂志，2004，26（6）：212-213.
4 曾春荣，李丰德.鼻内窥镜手术的并发症及预防.海南医学杂志，2005，16（9）：146.
5 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻喉科杂志，1999，34（5）：302- 305.
6 韩德民，周兵.鼻内窥镜外.北京：人民卫生出版社，2001，194-220.
