围术期眼压监测

【关键词】  眼内压

    眼内压（intraocular pressure，IOP）简称眼压，系指眼球内容物作用于眼球壁的压力。正常情况下，房水生成与排出率及眼内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）三者的容积处于动态平衡，若动态平衡失调，尽管眼压升高，仍能保持在正常范围，视神经却已发生损害。围术期影响IOP的因素很多，尤其对眼疾病患者以及实施眼睛手术患者进行IOP监测实属必要，借以调节麻醉用药及对眼压升高患者采取降眼压措施，以维护眼的视功能［1］。现就与眼压监测有关问题综述如下。

    1  眼压的划分

    我国正常人IOP范围为10～21 mm Hg，但对每个人来讲其IOP水平与其视神经对自身眼压高度的耐受性有关，依据循证医学研究，正常IOP范围是一个统计学获得的结果，因此临床便将其划分为正常、可疑及病理三种范围。在病理性眼压中，又有高眼压与低眼压两种情况［2］。

    1.1  正常眼压  系指以下情况的眼压：（1）平均眼压：我国正常人眼压范围为10～21 mm Hg，平均眼压为15 mm Hg；（2）正常眼压上界：即指正常眼压最高值，目前认为是24 mm Hg；（3）健康眼压：系指眼压超过24 mm Hg，但无视力损害。

    1.2  可疑性眼压  是指眼压值在21～24 mm Hg，也称可疑性病理眼压值。

    1.3  病理性眼压  指IOP大于24 mm Hg或低于10 mm Hg，对个体而言，病理性眼压的确认除靠测量眼压外，还须结合眼底、视野和前房角检查，综合分析后确定［3］。

    1.3.1  高眼压  是指IOP高于21 mm Hg。

    1.3.2  低眼压  是指眼内压低于10 mm Hg。常为其他眼病并发症或其后果。临床分为原发性低眼压和继发性低眼压。低眼压可导致角膜塌陷，视乳头和视网膜黄斑部水肿、晶状体浑浊、视网膜脉络膜脱离、眼球萎缩等严重视功能障碍［4］。（1）原发性低眼压：指利用检查技术无法查出明显原因低眼压。其又分为健康低眼压和病理性低眼压两种情况。①健康性低眼压又称原发性健康低眼压，是指无明显原因的低眼压，而不伴有视功能障碍者。②病理性低眼压：又称原发性病理性低眼压、低眼压症、特发性眼球软化症，是指伴有视功能障碍和眼部病变体征的低眼压。临床表现为视力障碍、畏光、流泪、疼痛、睫状体充血、角膜混浊等。合并低眼压症的综合征有Hilding综合征、Horner综合征、Raeder综合征及无脉症等。（2）继发性低眼压：是指继发于眼病或全身性疾病的低眼压。原因有三种：①房水生成减少。如药物影响、全身脱水状态或代谢障碍（如糖尿病、严重贫血）、眼部葡萄膜炎症、视网膜脱离、X线或β射线照射均抑制房水生成。②房水流出阻力降低。如眼球穿孔伤、挫伤、抗青光眼术后等［5］。③精神因素。交感神经兴奋时，睫状体血管收缩，使房水分泌减少，但影响较小。

    1.4  眼压的生理性波动  是指在生理状态下IOP变动。IOP生理性波动表现如下几个方面。

    1.4.1  随脉搏波动  即当脉络膜动脉灌注时，IOP有1～2 mm Hg的波动。

    1.4.2  随呼吸波动  即平静呼吸时IOP有3 mm Hg的波动，深呼吸时IOP可升高或降低5 mm Hg。

    1.4.3  随血压波动  即IOP受血压的影响，可瞬间升高，又瞬间降低，IOP升高幅度约为血压升高的1/100［6］。

    1.4.4  随运动波动  剧烈运动时IOP向上波动在4～5 mm Hg，运动后IOP即下降，有时下降可维持2周以上。运动强度越大、时间越长IOP下降越多，维持时间越长。

    1.4.5  随昼夜波动及眼压在24 h内的变动  24 h内IOP并非稳定，可有3～4 mm Hg的波动，且每个人又有特殊的性［7］。

    2  眼压的测量

    2.1  直接测量法  以套管或针头直接插入前房，另一端连接测压计直接测量IOP。这种方法测量的结果准确可靠，但不适用于临床。

    2.2  眼压间接测量法  是借助手指的感觉和器械测量IOP的方法。包括指测法和眼压计测量法。

    2.2.1  眼压指测法（digital tonometry）  又称指压法、触诊法。借助检查者手指感觉和经验粗略估计被检者IOP高低。

    2.2.2  压陷眼压计测量法  测量IOP时，通过放于角膜上的角板，测量时将角膜压陷至一定的深度所需要的压力，此深度至少为0.05 mm或1个刻度单位。此种眼压计要求设备不高，操作简单。但其所测的数值受眼球壁的硬度影响较大。眼球壁硬度高者，将角膜压陷至一定深度所需的压力要大，故所测IOP比实际高；相反，眼球壁硬度低者，所测IOP比实际低。此种眼压计以Schi?tz眼压计为代表。

    2.2.3  压平眼压计测量法  其设计原理是将角膜压至一定面积所施之压力，目前广泛用于临床的是Goldmann压平眼压计。Goldmann压平眼压计对原始眼压的影响很小，可忽略不计，同时该方法不受球壁硬度的影响，也不受角膜曲率大小的影响。

    2.2.4  非接触性眼压计测量法  将角膜压平至一定面积所需施加的压力不再是角膜上的机械物体，而是通过一非接触性的、与角膜中央平面呈垂直的气流。此法每次测量仅需3 ms时间，故反复多次测量也不致引起IOP下降。不需麻醉，儿童也可应用［8］。

    3  影响眼压的因素

    3.1  不同眼压计测量值的差异  Schi?tz眼压计是压陷式眼压计的代表，研究发现Schi?tz眼压计与压平眼压计之间差异是当IOP为8～10 mm Hg，前者读数偏高，当IOP高于21 mm Hg，其读数偏低。非接触式眼压计（noncontact tonometer,NCT），瞬间可测得IOP，因受脉搏与呼吸的影响较大，因此多次测量取平均值可得准确读数。NCT眼压读数在IOP较低时偏低，而在IOP较高时（18～20 mm Hg）读数偏高，与压平眼压计及Schi?tz眼压计相比，NCT在人群中眼压读数普遍低3 mm Hg［9］。

    3.2  性别影响  研究发现，女性眼压比男性高，随年龄的增加眼压增加趋势女性比男性明显，且女性眼压峰值到达年龄比男性眼压峰值到达年龄大。

    3.3  眼压的季节性波动  一般夏季IOP较高，冬季IOP较低，因眼球暴露在冷空气中可降低巩膜静脉压，另外，出汗脱水也能致夏季IOP偏低。

    3.4  年龄对眼压的影响  年龄与IOP呈负相关，然而在横断面研究中，年龄对IOP的影响被与年龄有关因素（血压、肥胖及其他心血管影响因素）对IOP的影响所掩盖。随着年龄增加而有所上升的可能原因是随年龄增加，血压及肥胖等心血管危险因素的发生率上升，而这些因素与IOP呈正相关，从而导致IOP与年龄也呈正相关。根据前瞻性研究，IOP随年龄增加不变或下降，由横断面研究得出的IOP随年龄增加而增加是因为高血压、肥胖等因素带来的偏倚。

    3.5  屈光不正对眼压的影响  近视眼的IOP比正视眼的IOP高，且眼轴长度与眼压呈正相关关系［10］。

    3.6  肥胖对眼压的影响  肥胖与IOP有高度正相关。由于肥胖患者为了满足肥胖身躯内血管床扩大的需要，心排出量、血容量及红细胞数都相应上升，从而IOP上升。

    3.7  平均角膜中央厚度（CCT）与IOP的关系  IOP为21 mm Hg被认为是正常眼压及病理眼压的分界线，然而这个界限只是统计学上的结果。多年来人们认为眼压测量是准确的，且Goldmann压平眼压被认为是眼压测量的“金标准”。近来研究发现Goldmann压平眼压受CCT影响较大。CCT与IOP并非呈简单的线性关系，目前用CCT不能得出IOP的修正值，临床上测量CCT的价值在于那些CCT过厚或过薄者，因为未修正的IOP读数将导致错误的诊断或不必要的，当只能根据IOP作出临床结论时，CCT的测量必不可少。例如：（1）视野及杯盘都不可测量的，只能通过眼压对其监测的患者；（2）已知CCT有明显改变的患者，如角膜屈光术后；（3）有视杯改变而眼压处于正常范围，怀疑有正常眼压性青光眼患者；（4）可能有过厚CCT导致的高眼压症患者。

    3.8  麻醉对眼压的影响  凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响IOP。

    3.8.1  麻醉药和肌松药对眼压的影响  麻醉药和肌松药通过改变房水生成、影响房水流出道或改变眼内血容量，或通过影响神经系统（尤其是间脑）对眼外肌张力或眼内血管平滑肌张力调节，均能使IOP改变。氯胺酮使眼外肌张力增高，升高IOP和颅内压，并引起眼球震颤，据报道，在小儿斜视手术中，给氯胺酮后5 min，IOP开始上升，15 min达高峰，30 min IOP恢复至麻醉前水平，斜视矫正术属外眼手术，IOP一过性升高，并不影响手术操作［11］。去极化肌松药琥珀胆碱作用开始时可致眼外肌收缩，使IOP急剧升高。安定类镇静药使闭角型青光眼患者房水流出道受阻升高IOP。胆碱能阻滞药及交感胺类血管活性药均有散瞳作用，也可升高IOP。含氟的吸入麻醉药通过抑制中枢神经系统改善房水循环，松弛眼外肌，降低IOP［12］。大多数静脉全麻药和镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低IOP作用，丙泊酚降IOP效果明显大于硫喷妥钠，尤其对已有IOP高的患者，降眼压的效果更为显著［13］。

    3.8.2  麻醉操作和管理也直接影响眼内压  全身麻醉时，患者经历由清醒至麻醉过程，与术毕由麻醉状态转为清醒，其中使IOP增高的因素有气管内插管和拔出导管，麻醉过浅、呛咳、躁动、血压升高、呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、动脉血二氧化碳分压升高、头低位以及任何使颅内压增高的因素。近年来喉罩通气在眼科手术中应用，为麻醉给药和呼吸管理提供了新手段，与面罩相比，喉罩更接近声门，不受上呼吸道解剖特点的影响，对通气管理更加确实可靠；与气管内插管相比，喉罩不会对喉头和气管造成损伤，拔管、插管反应轻，所以喉罩的应用明显降低了因麻醉操作引起的IOP升高［14］。

    3.8.3  疼痛对眼压的影响  眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，因此术后疼痛可引起IOP升高，但因眼科手术后疼痛程度轻，不需给很多麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后镇痛可使IOP保持在正常水平，IOP过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败。术后IOP升高的原因很多，如术后疼痛、精神紧张、恶心呕吐甚至咳嗽都可使IOP迅速增高。眼科手术术后镇痛很必要，可给予温和的术后镇痛药，如静脉滴注高乌甲素和口服镇痛药等［15］。

    4  围术期眼压监测的意义

    随着医学的和社会老龄化问题日益突出，糖尿病、高血压带来的并发症日渐增多，伴有视网膜血液循环障碍、眼底供血不足患者的手术越来越多，同时以高眼压为特征的青光眼患病率高达0.21%～1.64%。合并青光眼患者非眼科手术也并非少见，这为麻醉工作提出一个新课题——围术期IOP监测的必要性。眼保护非常重要，围术期IOP的升高虽为一过性、可逆性，但剧烈变化，对青光眼患者和眼穿透伤、近期接受过内眼手术或既往有眼科疾患的患者，有损害视功能和引起伤口裂开、眼内容脱出的危险，因此在围术期监测IOP借以控制眼压、避免眼压升高，减少视网膜血流量非常必要，为手术成功奠定了基础。

【】
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