术后早期腹腔热灌注化疗在进展期胃癌中应用

【摘要】  　　［目的］ 探讨进展期胃癌术后早期腹腔持续温热灌注化疗 (CHPP)的意义。［方法］ 1997~2001年收治的277例胃癌手术患者随机分成CHPP组及对照组，比较两组的局部复发率、远处转移率、1年和3年生存率及并发症和毒副反应。［结果］CHPP组的局部复发率、远处转移率低于对照组，而1年和3年生存率则高于对照组，且有显著性差异，但两组并发症和毒副反应无显著性差异。［结论］进展期胃癌术后早期腹腔持续温热灌注化疗可减少局部复发率、远处转移率，提高生存率。

【关键词】  胃肿瘤　腹腔持续温热灌注　药物疗法

　　The Application of Early Continuous Hyperthemic PeritonealPerfusion Chemotherapy in Treatment for Advanced Gastric Cancer after Operation

        Abstract:［Purpose］ To investigate the significanceof early continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemotherapy(CHPP)in treatment for advanced gastric cancer patients after operation. ［Methods］Two hundred seventy?鄄seven cases with gastric cancer form 1997 to 2001 were divided into CHPPgroups and control group randomly. The recurrent rates, distant metastasis rates, one?鄄year andthree?鄄year survival rates and complications intwo groups were compared. ［Results］ The recurrent rates and the distant metastasis rates in CHPP group was significant lower than that in control group. One?鄄year and three?鄄year survival rates were significant higher than those in control group.. There was no significant difference in complications between two groups. ［Conclusion］ Early continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemotherapy can reduce recurrent rate, distant metastasis rate, and improve survival rate for advanced gastric cancer after operation.

    Key words: gastric neoplasms; continuous hyperthermic peritoneal perfusion; chemotherapy

    进展期胃癌术后需要解决的重要课题是如何减少吻合口残端和腹膜的复发。近年来，国内外学者运用术后腹腔持续温热灌注化疗（continuoushyperthermic peritoneal perfusion,CHPP）预防和手术后腹膜种植取得了较好疗效。我院于1997~2001年对148例进展期胃癌病人术后早期在病房内非麻醉状态下实施CHPP，疗效满意。

    1 材料与方法

    1.1 一般资料

    我院1997~2001年间手术进展期胃癌病人共277例，随机分成CHPP组及对照组。CHPP组于术后第1天在病房里进行腹腔持续温热灌注化疗，对照组不进行腹腔持续温热灌注化疗。CHPP组148例，男性89例、女性59例，年龄22岁~78岁，中位年龄50岁。对照组129例，男性75例、女性54例，年龄26岁~77岁，中位年龄52岁。其他资料见表1。两组性别、年龄、病理类型及临床分期资料分布均衡，具有可比性（P>0.05）。

    1.2 腹腔持续温热灌注化疗方法

    于术后第1天在病房内用一次性外周静脉针经右下腹行腹腔穿刺，抽出内针芯，硅胶管留置腹腔内。用生理盐水2000ml+5?鄄Fu1.0+羟基喜树碱20mg，以循环式热灌注化疗仪（CHLL?鄄CHPP?鄄B型，江苏镇江市润州医用设备厂生产），加温至45℃灌入腹腔，30min左右滴完。灌注完毕后拔出穿刺硅胶管。1次/周，共4次。腹腔内化疗后继续行6周~8周静脉化疗，化疗方案为5?鄄Fu50mg/(m2·d）、顺铂15mg/（m2·d）、羟基喜树碱6mg/（m2·d），共5d。对照组化疗方案与CHPP组相同。

    1.3 统计学方法

    应用SAS软件包，组间均数比较用t检验，组间局部复发率、远处转移率用χ2检验，检验水准取α=0.05，生存率用Kaplan?鄄Meier法。

    2 结 果

    局部复发率CHPP组25.68%、对照组44.19%。远处转移率CHPP组18.92%、对照组33.33% ，两组局部复发率和远处转移率比较差异有显著性（P<0.05），见表2。

    1年和3年生存率CHPP组分别为72.97%和43.92%，对照组分别为51.16%和28.68%，两组比较差异有显著性（P<0.05），见表3。

    CHPP组有5例患者灌洗中出现腹胀、腹痛症状，经对症处理后好转。两组均无吻合口瘘。发生肠梗阻CHPP组4例，对照组3例。两组患者心、肺、肝、肾功能检查均未发现明显异常。两组并发症发生率差异无显著性（P>0.05）。

    3 讨 论

    胃癌根治术后死亡原因多为复发转移，报道进展期胃癌术后腹膜复发占42.5%~61.5%，局部复发占16.7%~41.7%[1]。腹膜转移的主要机制可能是[2]：①癌细胞穿透浆膜向腹腔内脱落及种植；②含有癌细胞的血液、消化液或淋巴液溢入腹腔；③手术解剖区域内腹膜完整性被破坏，结缔组织裸露，纤维素样物质渗出、凝固。研究显示[3]，原发癌灶被切除后，残存于腹腔内的癌细胞将在24h内发生动力学变化，只有在腹膜腔内的癌细胞接种后24h内进行腹膜腔内化疗才能有效发挥作用。因此，尽早清除腹腔内游离癌细胞及残存的微小癌灶是预防肿瘤腹腔内复发的关键环节。1980年Spratt首先进行了腹腔持续温热灌注化疗（CHPP），后来日本学者对穿破浆膜的胃癌术后进行腹腔持续温热灌注化疗，取得较好的疗效[4]。热疗和化疗产生的协同作用表现在[5]：①温热可使细胞膜的通透性增强，导致更多的化疗药物进入肿瘤细胞。②热动力效应可显著增强药物对靶分子的反应率，提高细胞毒作用；③温热可抑制DNA修复酶的活性，抑制化疗后细胞损伤的修复过程，巩固化疗效果。另外术后早期腹腔内粘连尚未形成，术后早期进行腹腔持续温热灌注化疗有利于药物均匀分布，最大面积地作用于腹腔，发挥最广泛的杀伤效应。多数学者[6]主张在术中进行CHPP化疗，但手术中进行CHPP延长了手术和麻醉时间，同时也增加一定的风险。我科对进展期胃癌术后第1天在病房内非麻醉状态下行CHPP，本组资料显示，胃癌术后早期CHPP组与对照组在术后并发症等方面均无显著性差异，说明胃癌术后早期行CHPP化疗是安全的，而且也取得了较好的疗效，CHPP组的局部复发率、远处转移率低于对照组，而1年及3年生存率高于对照组，且均有显著性差异。

    总之，对进展期胃癌术后早期腹腔持续温热灌注化疗是安全可行的，在一定程度上可减少局部复发率和远处转移率，有利于延长生存期。

【文献】
  [1]汤钊猷. 肿瘤学[M]. 上海：上海医科大学出版社，1993.513.

[2]杨秋蒙, 朱正刚, 燕敏, 等.胃肠道癌术中腹腔内温热临床适应症的探讨[J]. 外科理论与实践，1998，1（4）：48.

[3]梁寒, 王仆, 王晓娜, 等. 活性炭吸附MMC腹腔化疗预防进展期胃癌术后复发[J].中华外科杂志, 2001, 41（4）：277.

[4]李鼎九, 胡自省, 钟毓斌. 肿瘤热疗学[M].第2版. 郑州：郑州大学出版社，2003.312-324.

[5]应敏刚, 陈路川, 陈夏, 等.胃癌术后早期腹腔持续温热灌注化疗的临床意义[J]. 临床医学,2005,72（1）：88-90.

[6]Yonemura Y,Fujinura T, Nishimura G, et al. Effects of intraoperative chemohyperthemia in patients with gnstric cancer with peritoneal dissemination[J]. Surgery, 1996, 119:437-444.