65例高龄食管癌术后肺部并发症危险因素的多因素分析
作者：徐岗 王远东 邵中夫 周明
【摘要】 ［目的］ 探讨高龄食管癌术后肺部并发症的危险因素及其防治。［方法］采用病例对照研究方法,对2002年1月～2005年6月期间的高龄食管癌手术患者进行调查,并对术后肺部并发症可能的危险因素进行Logistic回归分析。［结果］ 多因素非条件Logistic逐步回归分析显示: FEV1/FVC<70%、贫血、吸烟史、术前放疗、手术时间超过4h、吻合口平面在主动脉弓上是食管癌术后肺部并发症的主要危险因素；术后镇痛是保护因素。［结论］ 对于高龄食管癌患者应做好充分的术前准备,选择合适的术式,术后常规镇痛。
【关键词】 老年人 食管肿瘤 并发症 危险因素
A Meta Analysis of Risk Factors of Postoperative Pulmonary Complication after Esophagectomy in 65 Elderly Patient with Esophageal Carcinoma
Abstract：［Purpose］ To investigate the risk factors and prophylaxis of postoperative pulmonary complications after esophagectomy in elderly patients with esophageal carcinoma.［Methods］ A case-control study with logistic regression was conducted in patients with postoperative pulmonary complication after esophageal carcinoma from Jan. 2002 to Jun. 2005. ［Results］ The risk factors identified by multifactor noconditional logistic regression showed FEV1/FVC<70%, anaemia, smoking, operating times>4h, neoadjuvant radiotherapy and anastomosis above the aortic arch. The protective factor was postoperative analgesia. ［Conclusions］ Abundant preoperative preparation, appropriate surgical approach and postoperative analgesia should be performed for elderly patients with esophageal carcinoma.
Key words: elder; esophageal neoplasms; complication; risk factor
回顾性收集我院2002年1月～2005年6月间年龄超过65岁的食管癌手术资料，共计253例，其中发生肺部并发症65例，采用病例对照研究的方法, 探讨术后肺部并发症发生的可能危险因素。
1 材料与方法
1.1 病例和对照选择标准
2002年1月～2005年6月，连续对253例年龄超过65岁的高龄食管癌术后患者进行SICU监护,选择发生肺部并发症的食管癌患者作为实验组，未发生肺部并发症的食管癌患者作为对照组。
1.2 调查内容
包括两组每一个患者的一般状况, 年龄,吸烟史,术前CTNM分期,术前肺功能，慢性阻塞性肺疾患(COPD)，有无贫血，术前有无放疗，术中失血量，手术时间，吻合口平面，淋巴结清扫范围，术后镇痛和术后有无肺部并发症发生等情况。
1.3 统计分析方法
用SPSS11.5软件包进行分析,两组基本资料用χ2检验。单因素非条件Logistic分析,ＯＲ值及95%可信区间。将单因素分析有意义的变量采用多因素非条件多元Logistic回归分析,检验删除协变量标准为α=0.1。
2 结 果
2.1 一般情况
253例年龄超过65岁的高龄食管癌患者手术后65例发生术后肺部并发症,发生率为25.7%,其中由肺部并发症引起呼吸衰竭14例,占21.5%，见表1。纳入实验组65例,对照组188例。两组间年龄、性别差异无显著性。
2.2 影响食管癌术后肺部并发症的单因素分析
单因素非条件Logistic回归分析显示食管癌术后肺部并发症的相关因素包括：FEV1/FVC<70%、贫血、吸烟史、术前放疗、手术时间超过4h、术中失血≥600ml、吻合口平面在主动脉弓上、术后镇痛，见表2。
2.3 影响食管癌术后肺部并发症的多因素分析
逐步回归方程中入选和剔除标准定得较宽（α=0.1）。根据单因素分析的结果,选出有统计学意义的8个变量用Logistic非条件逐步回归进行多因素分析,最终进入回归方程的有7个因素：FEV1/FVC<70%、贫血、吸烟史、术前放疗、手术时间超过4h、吻合口平面在主动脉弓上是食管癌术后心律失常的主要危险因素；术后镇痛是保护因素,见表3。
3 讨 论
老年食管癌患者其气道尤其是小气道呈阻塞性改变，通气血流比例失调，肺泡—动脉氧压差增加，术后肺部并发症的发生率高，严重影响预后，所以必须重视各种引起肺部并发症的危险因素。综合报道老年食管癌术后肺部并发症发生率为25%～30%[1，2]，本组总的发生率25.7%。
食管癌患者由于术前进食困难，常合并有营养不良、低蛋白血症。低蛋白血症易引起肺间质水肿，肺内分流增多，肺交换功能降低，导致低氧血症。吸烟造成呼吸道黏液分泌增多,支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄, 影响术后肺功能恢复[3]。我们的临床实践认为，术前贫血、营养不良的患者，均应术前适量输注红细胞或给予RuEPO提高血红蛋白水平，使患者术后低血容量及时纠正，提高血红蛋白携氧能力[4]。而提倡戒烟时间最好在术前8 周以上，这样既可避免戒断综合征对围手术期呼吸、循环系统的影响 ，又可以提高血红蛋白携氧能力。
食管癌术前放疗患者，病程大多较长，病变向周围脏器的浸润也较重，在放射中，部分肺组织因不可避免地受到一定剂量的射线照射而造成不同程度的放射损伤，导致肺毛细血管的通透性升高，造成肺间质水肿和炎细胞浸润；而肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，破坏了肺泡表面的稳定性,引起肺泡塌陷，导致缺氧和呼吸困难[5]。本研究术前放疗患者手术时间较平均长1h左右, 手术创伤相对较大，操作较复杂、麻醉时间相应较长，导致术中患者缺氧延长。可认为由于经过术前放疗，肿瘤周围组织、胸膜及淋巴结纤维化造成解剖界限模糊、血管游离困难所致。所以，我们认为，对于食管癌患者，特别是术前放疗的食管癌患者，应着重预防术后肺部并发症的发生。
弓上吻合与术后肺部并发症相关。其原因可能是弓上吻合较弓下吻合对肺挫伤更严重，对肺泡表面活性物质减少或破坏更明显；而对迷走神经支气管支、肺支的损伤，可使咳嗽反射兴奋性下降[6]；由于胸腔胃原因，术侧肺出现通气血流比例失调，机体应激反应增强，代谢率增加，耗氧量增多。另外，原发肿瘤位置愈高，则术中游离食管时误伤或不可避免地损伤喉返神经的可能性愈大，病人除了术后说话声音嘶哑外，术后早期进食时常因误吸而有呛咳。患者因为声门关闭不全而影响进行有效咳嗽与排痰，也是增加术后肺部并发症的一个潜在原因。我们主张左开胸,左胸胃经主动脉弓后食管床缩成管状,减少了术后胃扩张对心脏的压迫,较右开胸三切口手术损伤小,时间短,更符合高龄患者心肺功能储备少、手术耐受差的生理特点。
食管癌手术创口大，患者因疼痛出现呼吸浅快，造成限制性通气功能障碍。术后镇痛可减少因疼痛造成的通气量降低，以往应用麻醉性镇痛剂虽然可以止痛，但影响患者咳嗽咳痰，增加肺部感染率。我院近年开展的开胸后肋间神经冷冻镇痛使患者避免恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡等不良反应发生，又可以止痛，不影响咳嗽排痰，有效降低了术后肺部并发症的发生率[7]。
【文献】
[1] Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2002,73(3):922-926.
[2] Ferguson MK, Durkin AE. Preoperative prediction of ther isk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,2002,123(4):661-669.
[3] 何耀，林大庆，石丘铃,等.老年人吸烟及戒烟与相关死亡的前瞻性研究[J].中华流行病学杂志，2002，25(3)：186-189.
[4] 周明，王远东，韩国栋，等.促红细胞生成素在食管癌患者中的应用[J].岭南临床外科，2004,4(2):131-135.
[5] Lee HK, Vaporciyan AA,Cox JD,et al. Postoperative pulmonary complications after preoperative chemoradiation for esophageal carcinima:correlation with pulmonary dose-volume histogram parameters[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003,57(5): 1317-1322.
[6] Banki F, Mason RJ, DeMeester SR, et al. Vagal-sparing esophagectomy:a more physiologic alternative[J]. Ann Surg, 2002,236(3):324-335.
[7] 尧永华,宁 雪,张 平,等.开胸术后肋间神经冷冻镇痛与患者自控硬膜外镇痛的比较[J]. 第一军医大学学报，2005，25(4)：469-472.
