快中子放射治疗软组织肉瘤55例
作者：冯林春，马林，曾逖闻，张书，唐锦华
【摘要】 ［目的］ 观察快中子加光子混合射线放射软组织肉瘤的临床疗效。［方法］ 19例软组织肉瘤患者接受快中子及光子根治性放射治疗（根治放疗组），36例为术后放疗（术后放疗组）。光子照射剂量为40～50Gy，快中子照射剂量为8～12 Gy。［结果］ 放疗结束后根治性放疗组3年、5年、8年生存率分别为47.4%，36.8%及26.3%；术后放疗组分别为86.1％、69.6％及27.3％。放疗后所有患者均未出现严重并发症。［结论］ 快中子术后放疗是治疗软组织肉瘤的有效手段。
【关键词】 快中子 光子 放射疗法 肉瘤
Fast Neutron Radiotherapy for 55 Cases with Soft Tissue Sarcoma
Abstract: ［Purpose］ To investigate the clinical response of soft tissue sarcoma by means of radiation combined fast neutron with photon. ［Methods］ Nineteen cases with soft tissue sarcoma underwent radical radiotherapy combined fast neutron with photon(radical radiotherapy group). Thirty,six cases underwent postoperative radiation(postoperative radiation group). The radiation dose of photon was 40~50Gy, and the dose of fast neutron was 8~12Gy. ［Results］ The 3,,5,and 8,year survival rates were 47.4%,36.8% and 26.3%, respectively in radical radiotherapy group, and were 86.1%, 69.6% and 27.3%, in postoperative radiation group respectively. No severe complication occurred in all patients. ［Conclusion］ Fast neutron of postoperative radiotherapy is an effective method for soft tissue sarcoma.
Key words: fast neutrons; photons; radiotherapy; sarcoma 软组织肉瘤是一种较少见的恶性肿瘤，仅占全部恶性肿瘤的1%。快中子在软组织肉瘤的放射治疗中起着重要的作用。本研究为回顾性分析快中子加光子根治性放疗及术后放疗软组织肉瘤的疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料
1991年12月至2001年6月由解放军总推荐、北京快中子治癌协作组在中科院高能物理所用快中子加光子放射治疗软组织肉瘤55例。其中19例术后局部复发、无法手术切除或手术切除不完全的软组织肉瘤行根治性放疗（简称根治放疗组）。另外36例为已行肿瘤切除或肿瘤扩大切除术，术后2～4周行术后放疗（简称术后放疗组）。17例为两次以上手术后，其中1例因局部肿瘤反复复发，第9次手术后行放疗。全组男性32例，女性23例，年龄18～91岁，中位年龄40岁，平均年龄42.2岁。
1.2 病理类型
根治放疗组纤维肉瘤8例，滑膜肉瘤4例，脂肪肉瘤2例，平滑肌肉瘤3例，恶性间皮瘤及恶性外周神经鞘瘤各1例。术后放疗组脂肪肉瘤13例，滑膜肉瘤8例，纤维肉瘤4例，恶性纤维组织细胞瘤3例，平滑肌肉瘤3例，横纹肌肉瘤2例，恶性间皮瘤2例，血管肉瘤1例。
1.3 病变部位
根治放疗组躯干8例，四肢10例，颈部1例。术后放疗组躯干14例，四肢16例，头颈6例。
1.4 分 期
根据Russell的GTNM分期方法，根治放疗组Ⅰ期3例（Ⅰa期1例，Ⅰb期2例），Ⅱ期5例(Ⅱa期2例，Ⅱb期3例)，Ⅲ期5例(Ⅲa期2例，Ⅲb期1例，Ⅲc期2例)，Ⅳ期6例。术后放疗组Ⅰ期10例（Ⅰa期4例，Ⅰb期6例），Ⅱ期12例(Ⅱa期6例，Ⅱb期6例)，Ⅲ期14例(Ⅲa期8例，Ⅲb期4例，Ⅲc期2例)。
1.5 治疗方法
用快中子加光子混合线束进行根治性放疗。先用6～10MeV光子大野照射40Gy～50Gy，每次2Gy，每周5次，再用中科院高能物理所35MeV质子（P）打击铍 (Be) 靶产生的平均能量为20MeV的快中子进行照射。快中子照射剂量为8Gy～12Gy, 每周2次，每次0.8Gy～1.4Gy。
1.6 照射范围
光子照射范围根据肿瘤病理分级而定，病理分级Ⅰ级，肿瘤直径小于5cm，照射野超出肿瘤边缘5cm。病理分级 Ⅲ级，肿瘤直径大于10cm，照射野应超出肿瘤边缘10cm～15cm。多次术后复发或肿瘤边界不清，照射野适当扩大，必要时包括整块肌肉。快中子照射范围主要集中在原发的肿瘤区域。
1.7 统计学方法
采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 两组疗效
根治放疗组放疗结束后，完全缓解（CR）2例，部分缓解（PR）8例，无变化（NC）9例。19例患者中3年、5年及8年生存率分别为47.4%（9/19），36.8%（7/19）及26.3%（5/19）。1例Ⅱ期放疗后PR者，于放疗后2个月行肿瘤切除，随访时已无瘤生存6年2个月。另1例Ⅱ期患者肿瘤位于右侧胸壁，3次手术后复发，无法再行手术切除，经放疗后达到PR，于放疗后1.5个月行肿瘤切除，3年后（照射野外）右腋部出现肿瘤转移，行截肢术，随访时已存活5.5年，但胸片疑出现肺转移。8例死亡者中7例死于远处转移，1例死于局部未控。
术后放疗组3年、5年及8年生存率分别为86.1％(31/36)、69.6％(16/23)及27.3％(6/22)。3年、5年及8年局控率分别为97.2％(35/36)、95.6％(22/23)及86.4％(19/22)。其中3年及5年生存率高于根治放疗组（P＜0.05）。
2.2 并发症
主要为皮肤红斑、色素沉着、干性脱皮，严重者出现水泡、溃疡、皮肤及皮下纤维化。2例放疗后手术者出现手术切口延迟愈合，但均在1个月内痊愈。6例术后放疗组患者皮肤出现水泡，2例放疗半年后照射野内出现溃疡，1例自愈，另外1例经植皮后痊愈。1例腹股沟部放疗后半年出现下肢中度水肿，经用激素及利尿剂后水肿消退。
3 讨 论
软组织肉瘤的治疗首选外科手术切除，对于无法手术切除或手术切除不彻底的的软组织肉瘤，放射治疗是有效的治疗手段。术前或术后行放射治疗不但可以缩小手术范围、降低局部复发率，而且可以保全肢体功能，提高患者生存质量。由于软组织肉瘤对目前常规应用的低LET（linear energy transfer，LET）射线（高能X线、γ射线及线）放射敏感性低，局控率只有25%～38%[1]。而快中子为高LET射线，具有相对生物效应(relative biological effectiveness, RBE)高、克服肿瘤细胞乏氧、受肿瘤细胞周期影响小及潜在致死损伤的修复少等生物学优点。快中子治疗软组织肉瘤比常规低LET射线RBE高，可达3.0～4.5。因此，为了提高软组织肉瘤的疗效，同时减轻单纯快中子照射后正常组织的放射损伤，我们采用快中子加光子混合射线治疗软组织肉瘤，以期达到提高疗效，减轻正常组织损伤的目的。
Schonekaes等[2]以非随机分组方式在161例软组织肉瘤患者中对比了快中子加光子混合射线照射与单光子放疗的结果，认为治疗手术切缘阳性及G1和G2级软组织肉瘤时，快中子治疗的效果优于光子放疗。Schwarz等[3]1998年欧洲11个中心治疗1 171例软组织肉瘤的结果表明，无法手术切除及术后肿瘤残留的患者可从快中子放疗中获益，局控率达50%。2001年Schwartz等[4]报道用快中子治疗的66例软组织肉瘤病人的89个病灶，肿瘤大多位于躯干和四肢。73%病灶单用快中子治疗，其余病灶用快中子加光子混合线照射。快中子剂量为18.3nGy (4.8nGy～22nGy)，42例单病灶患者为根治性放疗，31例（其中7例曾用中子治疗）病人41个病灶为姑息性放疗。35例根治放疗病人中的30例（85%）肿瘤未切净，行术后放疗。34个（82%）未能切除的病灶行姑息性放疗。35例病人（53%）为复发病例。姑息性和根治性病例中位随访6个月（2～47个月）和38个月（2～175个月）。根治组4年局部无复发存活率为68%，无远处转移存活率为59%，无瘤生存率68%，总生存率为66%。姑息组1年局部无复发存活率为62%。21/27（78%）姑息性治疗病灶临床治疗有效。作者认为快中子放疗是根治性及姑息性治疗软组织肉瘤的有效措施。
本组术后局部复发、无法手术切除或手术切除不完全的软组织肉瘤行根治放疗的局控率为52.6%，5年生存率为36.8%，比国外报道用快中子治疗不能手术的软组织肉瘤略低[5，6]。术后放疗组局控率、生存率与国外报道快中子治疗软组织肉瘤局控率91.5％，70%患者存活（随诊 6～102个月，中位随诊30.9个月）基本一致[7]，均优于光子的疗效[8，9]。放疗后均未出现严重并发症，死亡的主要原因为远处转移。
我们认为快中子加光子混合射线既可以避免单纯快中子放疗所引起的严重的放射损伤，又可以提高软组织肉瘤的疗效，是治疗软组织肉瘤的有效手段，尤其对术后放疗患者疗效更佳。
【】
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