社区肿瘤患者家属抑郁障碍与患者生活质量相关因素的关系
作者：侯亮，彭鹏，郑莹，王杰军
【摘要】 目的］ 了解上海市社区肿瘤患者家属中抑郁障碍的流行情况，分析其与患者症状、生活质量及抑郁障碍之间的相互关系。［方法］ 从上海市肿瘤登记系统的彭浦社区肿瘤患者资料中，采用随机抽样的方法纳入200名现患病人及家属，家属填写ZUNG抑郁自评量表（ZSDS），患者填写ZSDS、症状自评量表和FACT?鄄G自评量表。［结果］ 肿瘤患者家属中抑郁障碍发生率为16%，多为轻度抑郁障碍，其严重程度受到患者抑郁障碍的发生、FACT?鄄G评分和纳差症状的影响。家属ZSDS评分和抑郁障碍的发生受到患者疾病分期、抑郁障碍的发生、ZSDS评分和FACT?鄄G评分的影响。多元线性回归模型可以解释家属ZSDS评分31.5%的变化，其中患者ZSDS评分、FACT?鄄G总分和身体状况评分等3个变量分别可解释家属ZSDS评分28.3%、1.5%和1.7%的变化。Logistic回归模型分析也显示患者ZSDS评分对家属抑郁障碍发生的影响最大。Fisher线性判别分析显示，患者纳差程度和FACT?鄄G评分组成的判别函数可预测家属抑郁障碍的发生。［结论］ 上海市社区肿瘤患者家属抑郁障碍与患者抑郁障碍、生活质量及症状有关，应当在全面评估的基础上，对社区肿瘤患者及其家属的心理干预作为一个整体，并进行个体化的支持。
【关键词】 肿瘤患者 家属 抑郁 生活质量 社区 上海
既往的研究发现，在社区肿瘤患者中抑郁障碍有较高的流行率（23.3%）[1]，其发生受到多种社会生理心理因素的影响，给患者及其家庭带来很大的痛苦。肿瘤对患者家属精神心理状况存在一定的影响[2]，欧美肿瘤患者家属精神病态发生率约为20%~30%；而且随着患者病程变化而升高，从患者刚确诊时的10%到患者终末期时的33%[3]。为具体了解社区肿瘤患者家属中抑郁障碍流行情况及其影响因素之间的相互关系，我们进行了此次调查研究，旨在为有针对性的干预工作提供具体指导。
1 材料与方法
1.1 研究对象
自2005年10月至2006年1月对上海市闸北区彭浦社区内的恶性肿瘤现患人群家属进行调查研究。所有患者及家属均为上海市居民，由上海市疾病预防控制中心通过上海市肿瘤登记系统随机筛选入组。
患者入选标准：①有病或细胞学诊断依据，不受肿瘤类型限制；②年龄在18岁以上；③自愿合作者；④签署知情同意书；⑤无精神认知障碍；⑥已经完成相关抗癌至少2个月；⑦预计生存期在3个月以上。
家属入选标准：①无恶性肿瘤相关病史；②年龄在16岁以上；③自愿合作者；④签署知情同意书；⑤无精神认知障碍；⑥为患者直系亲属；⑦与患者共同生活或者为患者的主要照护者。
1.2 研究工具
一般状况：自拟社区肿瘤患者家属需求调查问卷，包括①个人资料：包括性别、年龄、婚姻、学历、工作状态等；②患者疾病相关信息：包括诊断、病程、分期、医疗费用来源；③对肿瘤姑息治疗的需求方面。
抑郁测评量表：采用ZUNG自评抑郁量表（ZSDS），为短程自评量表，共由20个条目组成，按1~4级评分。按照常模结果，界值为42分[4]。本研究中对于自评结果总分≥42分者，认为存在抑郁障碍。得出总分，再转换成百分指数，指数公式为：指数=总分（得分）/总分满分（80）×100%。指数与抑郁症状的严重程度的关系如下：指数在50%以下为正常范围（无抑郁症状）；指数在 50%～59%为轻度抑郁；指数在 60%~69%为中度抑郁；指数在 70%及以上为重度至严重抑郁。
患者生活质量测评：采用FACT?鄄G自评量表[5]，该量表是最常用的生活质量一般性功能评估量表，是一种肿瘤相关的全面、通用的生活质量测定标准。FACT?鄄G自评量表包括身体状况、社交及家庭状况、与医师关系、情绪、功能状况等5个维度，共29个条目。根据我们既往的经验加入其他忧虑维度，为9个条目。每项条目分0~4 Likert等级。在评分时正向条目直接计0~4分，逆向条目则反向计分。将各个维度所含条目得分相加即可得到该维度得分，若存在缺省值，则该维度得分=该维度各条目得分之和×该维度条目数÷实际回答的条目数。各维度得分相加即为FACT?鄄G总分。
患者症状评估：采用自拟量表，评估患者目前常见症状及其程度、所作处理方式及效果，症状的影响程度分级按1~5级评分，分别代表无影响、较轻、比较大、很大和极大。
测评方法：由受过专门培训的社区随访医师预约上门的方式。培训工作由研究者在市、区疾控中心工作人员的组织下采用集中培训的方式完成，培训结束后采用模拟调查的方法来确保所有的调查员都能够按照正确的方法采集数据。为保证采集数据的真实性, 研究者采用抽样复核的方法对所有参与调查的人员所完成的病例进行准确性和真实性评估。调查程序为首先由患者和家属本人签署知情同意书, 随后由调查员对患者和家属详细说明问卷的有关事项, 要求患者独立完成，极个别不能书写的患者, 由家属协助完成。患者家属填写需求问卷和ZSDS，患者填写症状评估表、FACT?鄄G自评量表和ZSDS。
1.3 统计分析
采用Epidata 3.1建立的数据库录入所有表格数据，Epidata数据库导入统计软件SPSS13.0进行统计分析。用描述性统计方法概括样本特征，包括样本量、频数、平均值、标准差等。
将家属ZSDS评分和是否存在抑郁障碍情况按照性别、年龄、病程、分期、水平、患者抑郁障碍等情况分组，采用配对t检验或者χ2检验，分析组间差异。
采用Pearson或Spearman相关性分析方法，研究家属ZSDS评分与一般情况、患者抑郁障碍之间的相关性关系，并采用多元线性回归分析方法分析家属 ZSDS评分的相关影响因素。采用Logistic回归分析方法，将家属是否存在抑郁障碍作为因变量，将相关影响因素作为自变量进行分析。用判别分析——Fisher判别（典则判别）建立判别函数，分析相关因素对发生抑郁障碍可能性的预测作用。
2 结 果
2.1 人口学资料
本次研究共调查了200人社区肿瘤患者家属，其中男性93人（46.5%），女性107人（53.5%）；患者父母6人（3.0%），配偶146人（73.0%），子女45人（22.5%），兄妹3人（1.5%）。年龄16~88岁，平均56.64±13.91岁，中位年龄56岁，<40岁者20人，40~49岁者47人，50~59岁者55人，60~69岁者39人，>70岁者39人。学历为初中以下者37人（18.5%），初中学历69人（34.5%），高中学历62人（31.0%），大学学历31人（15.5%），1名缺失。
相应调查患者200例，其中男性92人（46.0%），女性108人（54.0%）。患者年龄33~86岁，平均62.61±12.25岁，中位年龄65岁，<40岁者4人，40~49岁者31人，50~59岁者48人，60~69岁者40人，70~79岁者63人，80~89岁者14人。学历为初中以下者48人（24.0%），初中学历79人（39.5%），高中学历51人（25.5%），大学学历22人（11.0%）；仍在工作者16人（8.0%），其余的已经退休或者病退。病程最长者26年，平均病程5.56±5.326年，中位病程3年。Ⅰ期48例（24.0%），Ⅱ期75例（37.5%），Ⅲ期17例（8.5%），Ⅳ期10例（5.0%），其余为分期不清（24.5%）或者缺失（0.5%）。
2.2 ZSDS评分和抑郁障碍发生情况
社区肿瘤患者家属ZSDS评分平均值为33.18±7.569，≥42分者32名，即家属抑郁障碍发生率为16%。其中属于轻度抑郁障碍者28人，占全部受访者的14%；属于中度抑郁障碍者3人，占1.5%；属于重度抑郁障碍者1人，占0.5%。
社区肿瘤患者ZSDS评分≥42分者为45例，占总数的22.5%，平均值35.58±8.837；抑郁障碍发生率为22.5%，按其严重程度分级，轻度、中度、重度抑郁障碍者分别为11.5%、8.5%、2.5%。
2.3 ZSDS评分和抑郁障碍影响因素相关性分析
Pearson相关性分析显示，社区肿瘤患者家属ZSDS评分和抑郁障碍的发生情况与家属的性别、年龄、教育水平和家属分类无显著性相关（P>0.05），与患者病程长短亦无显著性相关（P>0.05）。患者疾病分期与家属ZSDS评分和抑郁障碍的有无之间有明显相关性（相关系数分别为0.225、0.169，P值为0.006、0.038）。
家属ZSDS评分和抑郁障碍的发生情况与患者生活质量FACT?鄄G量表各维度评分及总分之间均有显著性相关，其中医患关系维度评分只与家属ZSDS评分有非常显著性相关（P<0.01）。见表1。
家属ZSDS评分和抑郁障碍的发生情况与患者ZSDS评分和抑郁障碍发生率之间有非常显著性相关，与患者抑郁障碍程度无显著性相关性（P>0.05）。见表2。
患者常见症状的发生频率由高到低分别为：疲劳（28.0%）、失眠（26.0%）、纳差（14.5%）、便秘（14.0%）、疼痛（12.5%）、恶心（3.5%）。由表3、4可见，家属抑郁障碍的发生和严重程度与患者纳差的发生之间有非常显著性相关，与其他症状之间无显著性相关（P>0.05）。
2.4 ZSDS评分和抑郁障碍分组比较
根据性别、程度、家属分类、年龄等因素分组比较家属ZSDS评分和抑郁障碍严重程度，无统计学差异（P>0.05）。
根据患者有无抑郁障碍分组（表5），家属ZSDS评分和抑郁障碍程度均以患者有抑郁组明显高于患者无抑郁组，t检验显示具有显著性意义（P<0.01）。进一步根据患者抑郁障碍程度分组比较，非参数分析Kruskal?鄄Wallis检验未显示组间差异（P>0.05）。
根据患者疾病分期分组比较，随着分期变晚，家属ZSDS评分升高和抑郁障碍程度加重，Kruskal?鄄Wallis检验显示组间差异有显著性（P＜0.05）。
根据性别、教育程度、家属分类、年龄、疾病分期等因素分组比较家属抑郁障碍发生率，未见明显统计学差异（P＞0.05）。
根据患者有无抑郁障碍分组比较家属抑郁障碍发生率，患者有抑郁障碍组的家属抑郁障碍发生率明显高于患者无抑郁障碍组，四格表资料Pearson χ2检验显示具有差异显著性（χ2=20.490，P=0.000）。
2.5 ZSDS评分和抑郁障碍回归分析
多元线性回归分析（逐步回归法）最后纳入回归方程的因素有3个：患者ZSDS评分、FACT?鄄G量表评分总分和身体状态维度评分，其他因素未进入回归方程。所得回归方程（表6）复相关系数R值0.571，决定系数即R2为0.326，调整的R2为0.315，回归模型经方差分析统计学检验显著性非常明显（F值＝31.416，P＝0.000）。
由表6中β值可知，回归方程中患者ZSDS评分对家属ZSDS评分影响最大，其次为患者FACT?鄄G总分和身体状况评分，这3个变量每增加1分，ZSDS评分分别变化42.9%、-28.0%和18.1%。
上述与肿瘤患者家属抑郁障碍发生相关的因素，通过分类变量Logistic回归模型分析（逐步回归法）最后纳入回归方程的因素有3个：患者家属抑郁障碍、FACT?鄄G量表身体状态维度评分和功能状态维度评分，其他因素未进入回归方程（见表7）。所得回归方程模型经方差分析统计学检验显著性非常显著（χ2＝36.760，P＝0.000），符合率85.4%。
上述纳入回归方程的3个变量中，对肿瘤患者家属抑郁障碍发生影响最大的是患者ZSDS评分。FACT?鄄G量表社交家庭维度评分升高1分，家属抑郁障碍发生的危险就下降11.3%；患者纳差程度增加1级，家属抑郁障碍发生的危险就上升40.7%；患者ZSDS评分增加1分，家属抑郁障碍发生的危险就上升9.4%。
用判别分析——Fisher判别（典则判别）建立判别函数，分析相关因素对家属发生抑郁障碍可能性的预测作用。最后纳入患者纳差程度和FACT?鄄G总分两个变量，分析中提取出一个维度的典型判别函数，D＝0.756×FACT?鄄G总分－0.513×纳差程度。Wilks’Lambda检验结果说明变量和函数有意义（χ2＝32.880，P＝0.000），交互验证证明该判别函数较为稳定。
3 讨 论
本研究观察了上海彭浦社区肿瘤患者的主要照护者——家属抑郁障碍的问题，发生率较高为16%，高于上海地区综合内科门诊就诊者中的抑郁障碍发生率（4%）和地区城市老年人群中抑郁障碍发生率（2.61%）[6]，接近欧美国家社区人群抑郁障碍发生率（12%~17%）。家属抑郁障碍的严重程度多为轻度，中重度极少。
全世界几乎所有的流行病学调查结果均显示，女性抑郁障碍发生率较男性高2倍多[6]，本次调查显示女性肿瘤患者抑郁障碍发生率高于男性，但未见统计学差异。一般人群中，低龄和抑郁障碍的发生也有关[7]。本研究中家属的年龄特征与抑郁障碍之间未见显著性相关性。说明患者疾病因素的影响超过了家属本身性别、年龄因素的影响。
家属抑郁障碍的严重程度受到患者抑郁障碍的有无、FACT?鄄G评分和纳差症状的影响，家属ZSDS评分和抑郁障碍的发生受到患者疾病分期、抑郁障碍有无、ZSDS评分和FACT?鄄G评分的影响，由多元线性回归模型分析纳入患者ZSDS评分、FACT?鄄G总分和身体状况评分等3个变量，所得回归方程可解释家属ZSDS评分31.5%的变化，其中3个变量分别可解释家属ZSDS评分28.3%、1.5%和1.7%的变化。Logistic回归模型分析也显示患者ZSDS评分对家属抑郁障碍发生的影响最大。
患者疾病分期对家属抑郁障碍的影响说明，随着疾病进展，患者身心照顾的需求更为强烈，家属必须花更多的时间帮助患者处理日常生活行为，更容易出现抑郁障碍。当患者出现更多的躯体症状或者功能状态恶化时，家属压力也相应增大。有研究发现患者疼痛等症状严重对家属抑郁障碍有影响[8]。本研究发现纳差及其严重程度对家属抑郁障碍的影响最大，疼痛、失眠等症状因素的影响不明显，患者纳差程度和FACT?鄄G评分可预测家属抑郁障碍的发生。
肿瘤患者家属自身对疾病照护的认知状态是其抑郁障碍发生的决定性因素，受到患者特有症状、抑郁障碍、、并发症、病种等因素的影响[9]。当患者刚刚确诊为癌症时，48%的家属有心理病态的发生[10]。由于社区肿瘤患者疾病周期较长，对患者身心方面的照护压力多转移在家属身上，这些责任使家属专注于患者的需求而漠视自己的问题，影响家属的心理健康，反过来又影响了患者的生活质量。而肿瘤患者家属很少暴露自己的忧虑，当他们有严重心理问题时，只有半数会寻求帮助[11]。因此，有必要对社区肿瘤患者家属定期进行心理需求筛查评估，以便及时提供干预帮助。
肿瘤患者家属的生活质量和情绪也是社区肿瘤干预中很重要的一方面，加强对他们的心理支持和干预也必然有利于肿瘤患者本身的康复。由于肿瘤患者家属抑郁障碍的发生和严重程度受到自身认知、应对方式和患者身心状况的影响，对其进行干预也必然有很大的复杂性，简单短期的干预可能无法获益[12]。应当在全面评估的基础上，对社区肿瘤患者及其家属的心理干预作为一个整体，并进行个体化的支持。
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