微创外科治疗肾上腺肿瘤进展
【摘要】 腹腔镜技术是肾上腺肿瘤主要的微创手段。大部分的肾上腺疾病可以用腹腔镜手术来治疗，在手术失血量、输血率、术后进食时间、术后住院时间和术后恢复工作时间等方面体现了比开放手术突出的优越性。但是对于在恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤的治疗，以及如何进一步减少并发症与复发率方面还需继续探讨。
【关键词】 腹腔镜手术 肾上腺疾病 肿瘤
自从Glayman于20世纪90年代初首次利用腹腔镜技术进行肾切除手术以来，泌尿外科腹腔镜手术十分迅速，其中以腹腔镜肾上腺手术最为成熟。目前认为对于直径在6cm以内的肿瘤基本上可以用腹腔镜技术来完成，腹腔镜肾上腺切除术被公认是治疗该类肿瘤的金标准[1~3]。国内是在1995年开始LA手术的，近年来也得到了较好的发展与普及，国内最大宗的报道病例已达200多例，积累了相当丰富的临床经验[4]。
1 手术指征
手术适应证包括所有直径小于6cm的有功能和无功能肾上腺肿瘤，以及部分体积较小的恶性肿瘤（包括转移瘤）与嗜铬细胞瘤。
肿瘤的体积是患者是否适合施行腹腔镜手术的条件之一。体积大的肿瘤占据的空间大，手术的空间变小，而且肿瘤与周围器官的关系密切，甚至有比较严重的粘连，会明显增加手术的难度和出现并发症的概率。肿瘤体积大，分离时翻动和拨弄肿瘤的次数会增多，容易使肿瘤包膜破裂，导致播散或种植。既往的经验认为，无论是原发或者是复发的肿瘤，肿瘤的大小与其性质有一定的相关性[5]，通常直径>5cm的肿瘤，恶性或潜在恶性的概率大大提高。这种情况也不太适宜行腹腔镜手术。不过单纯以肿瘤的体积来判断其良恶性是错误的，还应该结合临床病史、CT等影像学资料来作出判断[6]。
关于恶性肾上腺肿瘤是否适合行腹腔镜手术仍有争议。有研究认为，气腹的作用有增加肿瘤种植和转移的风险[7]。Ioinzadeh等[8]31例腹腔镜肾上腺癌根治手术病人的效果，随诊了1个月～69个月，有7例病人出现了术后复发，占23%，比例较开放手术明显高。不过也有部分学者报道了腹腔镜手术成功治疗肾上腺恶性肿瘤[9]。事实上，这个问题还受到手术者的技术熟练程度、病例的选择、是否施行标准根治手术等因素影响，因此还需要长时间、大宗病例去验证。
由于嗜铬细胞瘤的手术会引起心跳、血压等生命体征的剧烈波动，手术风险相当大，对技术的要求比较高，因此在手术开展的早期，此病曾被认为是禁忌证。近年来随着手术经验的积累、器械的改进，一部分学者已开展了相当数量的嗜铬细胞瘤手术[2，10~13]。只要病例选择得好、肿瘤直径控制在4cm~5cm以下，遵循一定的操作原则，手术过程中病人的生命体征都比较平稳，术中儿茶酚氨浓度和波动频次等指标均优于开放手术[14~16]。由此看来，腹腔镜技术对于嗜铬细胞瘤也只是相对的适应证，但术者必须是成功完成过20~30例腹腔镜肾上腺腺瘤切除术的技术较熟练的医生。
双侧肾上腺病变并非是腹腔镜手术的禁忌证，可以选择经腹腔两侧同时处理或经腹膜后单侧分别处理。有腹腔手术病史的病人，如果既往的手术没有出现严重的并发症，可以考虑施行经后腹膜入路的腹腔镜手术。
应该指出，上述所提手术指征是相对的。手术操作熟练、经验丰富的医生，指征可以放宽；初学者或开展新术式时，适应证应抓严，选择体积适当，肿瘤位置容易操作的病例来进行。
2 手术方式
以手术入路来分，包括经腹腔入路、经腹膜后入路和经胸腔入路腹腔镜肾上腺瘤切除术等几种。以手术器械的差异来分，包括单纯腹腔镜、手辅式腹腔镜、针式腹腔镜、机器人腹腔镜系统肾上腺瘤切除术等几种。
经腹腔入路腹腔镜手术应用较早，具有手术空间大，解剖标志清楚，视野清晰，可以同时处理双侧病变等优点，但对腹腔器官有一定的干扰。
经腹膜后入路腹腔镜手术应用较广泛，手术在后腹膜间隙进行，大大减少了对腹腔的干扰，手术路径直接，术后病人恢复快。但暴露相对困难、操作空间小、解剖标识不容易辨析，不太适用于病灶大、操作复杂、肥胖的病例以及初学者。
经胸腔入路腹腔镜手术不常用，对于有后腹膜手术史的病人，可经此入路治疗肾上腺疾病，但会干扰心肺等器官。
单纯腹腔镜手术应用较广泛，单纯用器械来完成手术，对于术野的干扰比较小，但技术要求较高。
手辅式腹腔镜手术是指在常规腹腔镜的基础上加用手辅助装置进行，术者把手伸进术野，配合器械完成手术。适合于肿瘤较大，位置靠近重要器官或者再次手术的病例。
针式腹腔镜手术是使用更小的器械进行操作，以达到创伤进一步减小的目标。
机器人腹腔镜系统手术是通过操纵机器人系统的机械手臂或机远程控制来完成手术，由于设备昂贵，目前尚未广泛应用[17，18]。
3 手术技巧
寻找肾上腺和体积较小的肿瘤是初学者的难题之一。术前应认真阅读各项影像学资料，了解肿瘤的形态、大小、位置以及与周围器官的毗邻关系。一般在探查接近肾上腺时会看到较粗的血管，顺此即比较容易找到肾上腺，切除的标本马上取出体外剖开验证是否包含有肿瘤[19]。
术中遇到那些怀疑恶性或潜在恶性的肿瘤时应立即做快速冰冻病理检查，以决定是否需做根治性手术。由于单靠细胞学形态有时很难鉴别肾上腺皮质腺癌和良性腺瘤，需结合临床、内分泌资料、肿瘤大小以及影像学检查结果等因素来判断[5，20]。诊断或不能排除恶性病变时应考虑给病人作彻底的根治手术，术中除切除患侧肾上腺以及作清扫淋巴结外，还要注意保护好肿瘤包膜以防破裂。对于疑似病例术后应强调定期随诊。
切除的肿瘤标本一定要装在标本袋里取出，以免肿瘤种植，必要时适当扩大切口。
其它技巧包括，手术时观察镜不要离开操作点太远，以免视野不清误伤正常组织器官。遇到出血时不要慌张，可用钝头的钳子夹住或纱布条压住出血点，吸引器把出血吸干净，再烧灼或用钛夹钳夹。要作肾上腺部分切除时，正常腺体切缘会出血，由于组织脆，止血会有困难，此时可用超声刀轻夹切缘慢烧止血，也可以用钛夹钳夹或丝线缝扎。
4 并发症
报道腹腔镜肾上腺瘤切除术的并发症发生率在6%~14%之间。主要包括器官损伤（肠管、胸膜、腹膜、肝脏、胰腺等）、血管损伤（下腔静脉、肾血管、脾血管、肾上腺中央静脉等）、腹膜后血肿、伤口感染、严重高碳酸血症、气体栓塞等，而因并发症需中转开放手术的约占并发症数的12%~17%，有因严重并发症而导致心跳停止或死亡的报道[21~23]。有的肾上腺周围有粘连，又或者靠近肾血管、下腔静脉、胰尾等器官时，手术的难度增大，发生并发症的概率就会提高。不过，多数并发症发生在新术式开展时或者是初学者，主要是操作不熟练、解剖结构不熟悉、过多运用锐性分离以及手术组人员配合欠默契等原因所造成[4]。一般来说，经腹腔入路的手术并发症的发生率高于经腹膜后入路的手术。但即使后腹腔路径的手术相对安全，仍有发生严重并发症的风险。
5 随诊与复发
腹腔镜肾上腺切除术也存在复发的病例。Walz等[3]报道325例腹腔镜良性肾上腺手术中有11例复发，占3.4%，而Ioinzadeh等[8]报道的31例恶性肾上腺肿瘤腹腔镜手术中的复发率更高，达23%（7/31）。复发的病例和原因有以下的特点：良性肿瘤恶性复发、皮质增生型和腺瘤型原醛症、肿瘤种植、气腹等。
肾上腺肿瘤如果病理检查发现微血管内有瘤细胞或者肿瘤突破包膜时即可诊断为恶性[20]。临床上切除的标本往往是进行局部的石蜡切片，而不是整个标本的检查，这样就有可能把恶性肿瘤当作是良性的肿瘤来治疗而导致复发。
有的肾上腺肿瘤体积较小，而且是多中心生长，瘤体的大小不一，发病时影像学检查往往只能看到较大的瘤子，手术时可能就会把小的肿瘤（微腺瘤）漏切而造成所谓的“复发”，这种情况多见于皮质增生型和腺瘤型原醛症[24]。有的学者提出，对于那些肿瘤较小而对侧肾上腺功能正常的病人，行患侧的肾上腺全切除术较为稳妥。但也有其他的学者持反对意见，Walz等[3]与 Jeschke等[25]就分别了不同的病例数，均证明肾上腺部分切除手术近期和长期的安全性。我们在近两年对小于1.0cm的醛固酮瘤行一侧肾上腺全切除，术后病理检查发现4例在影像学资料看到的肿瘤之外还存在有微腺瘤（直径在2mm~5mm间）。因此对于这些肿瘤直径小于1.0cm而症状又比较明显的病例，应考虑到皮质增生型和腺瘤型原醛症的可能性，术中必要时作冰冻切片病理检查，如果还不能完全排除，行患侧肾上腺全切除术或大部分切除术还是可取的。
与其它手术方式一样，部分腹腔镜手术复发的病例还与手术操作有关系。由于正常的肾上腺皮质也可以种植于腹壁肌肉内存活[26]，因此术中应保护好肿瘤包膜的完整，避免器械拨动造成破损，被肿瘤组织污染过的器械应及时清洗或更换，切除后把标本放入标本袋里取出，并且用蒸馏水或化疗药浸泡术野。这些操作原则在体积较大的肿瘤手术中更是要强调。
有学者的研究认为，气腹的作用有增加肿瘤种植和转移的风险，因此对于腹腔镜手术肾上腺恶性肿瘤仍有争议[7]。
腹腔镜技术能够治疗绝大多数的肾上腺外科疾病已是一个不争的事实。在实践中应该按照医生、患者以及病情的具体情况选择合适的治疗方案，不断提高技术和总结经验教训，避免和减少并发症，努力降低复发率，发挥微创手术的最大优势。
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