508例早期食管癌病理分型分析
【摘要】 分析1963~1999年间的早期食管癌病例508例，病理分型分隐伏、糜烂、斑块、乳头、混合五个类型；5年生存率为92.52％。
【关键词】 管肿瘤 病理分型
40年来我们同河南医大、河南省肿瘤所和医科院等用拉网细胞学、内镜方法，在门诊及到普查，结合X线黏膜造影法，发现了许多早期食管癌患者（以下简称早期癌）。本文进一步分析了早期癌的病理分型，以期探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本院（所）1963～1999年手术切除送检的早期癌标本508例。51~60岁组最多，229例，其次为41~50岁组，194例，年龄最小的28岁1例，年龄最大的76岁1例，平均年龄51.3岁。其中男性291例，女性217例，男女性比例为1.34∶1。病变部位：上段27例（5.31%），中段330例（64.96%），下段151例（29.72%）。自觉症状：患者都无明显梗阻感、能进普食，大多数都有不同程度的咽部异物感或（和）胸骨后刺痛感。病史：1~3个月占59.84%，4~6个月占22.63%，7~12个月占11.42%，13~24个月占4.33%，25个月占1.77%。
1.2 方 法
全部病例均经手术切除，其中胸内吻合430例，颈部吻合78例，手术后将标本新鲜处理，将标本外翻，从癌变处对面纵行剪开，平展在一木板上，四边固定，冲洗积血，浸泡在10%甲醛水溶液中，48小时后观察（测）病变范围、形态、黏膜色泽、粗糙程度等。取材、石蜡制片、染色、镜检。
对手术已5年以上的病例，用书信、电话、登记方式进行随访。
2 结 果
2.1 病理大体所见
除乳头型癌外，其它型都无明显的肿块形成。508例早期癌标本，可分为以下5个类型。
隐伏型：癌变部位、黏膜的变化最轻微，与周围正常黏膜的粗糙程度基本一致，但失去了正常的淡红色色泽，为灰白色并质地较脆，病变范围可大、可小。经固定后病变处黏膜纵行的（正常时）皱折消失，而横行的皱折出现。本型有51例，占10.04%；X线黏膜造影显示不出病变。
糜烂型：病变处黏膜显示糜烂、较粗糙、可有小颗粒、成地图样与周围黏膜不同，色较灰暗、质较脆。本型有304例（59.84%），可分为轻度糜烂及重度糜烂两个亚型。轻度糜烂型者X线黏膜造影也难显示出来，重度糜烂型者多数可显示出黏膜粗糙，似纵行毛毛虫样。
斑块型：癌变处黏膜较肿胀、隆起、呈苔藓状、色灰白、质较脆、表面粗糙。本型64例，占12.60%；X线黏膜造影多数能显示，出现小缺损。
乳头型：癌变处黏膜有明显突起或呈乳头状、蕈伞状物、向腔内形成占位性病变，本型41例，占8.07%；X线黏膜造影多数显示出腔内有占位性瘤，硫酸钡液通过时有分流现象。
混合型：此型癌具有以上4个类型任何两个型以上病变特征，共48例，占9.45%；X线黏膜造影显示黏膜粗糙并有小的缺损，黏膜中断或向腔内有占位性病变显示出来。
2.2 术后病诊断
2.2.1 病变范围与浸润深度
病变范围：1cm以内57例（11.22%），1~2cm 166例（32.68%），2.1~3cm 170例（33.46%），3.1~4cm 68例（13.39%），大于4cm47例（9.25%）。
浸润深度：上皮内143例（28.15%），黏膜内157例（30.90%），黏膜下208例（40.94%）。
2.2.2 显微镜下观察
本组508例早期癌中，腺导管癌5例，贲门异位腺癌1例，癌肉瘤2例，其它均为鳞状上皮细胞癌，有500例。镜下可见早期癌分为以下几种情况。①上皮内癌（原位癌）：基底膜完整者143例。②黏膜内癌：在原位癌基础上、基底部癌细胞呈不规则条索状，或小团块浸润固有膜或黏膜肌以上者共157例。③黏膜下癌：癌细胞向下浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层者208例。
癌组织分化程度：高分化23例，中分化363例，低分化105例，未分化17例。淋巴结癌转移2例，均为黏膜下浸润癌（经连续切片、未发现癌浸润肌层），1例为中分化鳞癌，另1例为低分化鳞癌。508例中切缘有癌残留的9例，上切缘7例，下切缘2例，隐伏、糜烂型各2例，混合型5例。
每例早期癌癌旁上皮均有不同程度的增生，多数有多点癌起源。癌黏膜各层及癌旁黏膜内均有不同程度的炎性反应，尤其是糜烂型和混合型癌、癌及癌旁黏膜下，炎性反应明显（淋巴滤泡、浆细胞出现等），发现斑块型癌旁黏膜下结缔组织较丰富并有机化。
2.3 病理分型与临床症状关系
由表1可看出隐伏型癌者多无明显症状，糜烂型癌者多有胸前后刺痛感，斑块、乳头、混合型癌者多有哽噎感。
2.4 病理分型、浸润深度与生存关系
见表2，生存5年以上470例，5年生存率为92.52%。2例淋巴结癌转移及9例手术切缘有癌残留者，生存时间都小于5年。
3 讨 论
根据国际抗癌联盟（UICC）公布的临床病理分期，按癌组织浸润深度和淋巴结转移的标准，早期食管癌应是原位癌和浸润至固有层的黏膜内癌，无淋巴结转移，即TNM分期的Tis和部分T1。而浸润黏膜下层和固有肌层及以外者为进展期食管癌，即中、晚期食管癌[1]。河南省肿瘤防治研究队[2]及刘复生等把食管早期癌分隐伏、糜烂、斑块、乳头四个类型。本文把早期食管癌分为隐伏、糜烂、斑块、乳头、混合五个类型，又把糜烂型分轻度糜烂及重度糜烂两个亚型。隐伏型是早期癌中最早的一型，均为原位癌，可随病程延长为糜烂型或其他类型早期癌，随病程继续多数发展为髓质型。斑块型的病变范围最小，而病变处黏膜下结缔组织较丰富并有机化，引起周围黏膜间中心性、呈放射状挛缩样改变现象，会随病期延长发展成缩窄型癌。轻度糜烂型者大多数是上皮内癌，重度糜烂型者多数是黏膜下浸润癌，癌细胞向上、向下浸润可能发展成髓质型癌。本组糜烂型占59.84%,与临床所见中晚期以髓质型最多见相符合。
关于早期癌的组织学发生与多点起源问题。在早期癌标本组织学镜下观察90％以上都有互不相连的癌变，都有不相连的不典型增生灶，手术时易造成切缘残留。早期癌也有淋巴结转移的可能。这是食管癌手术、放疗后复发的主要原因。
综上，根据早期食管癌的详细分型及演变特点，可推断出患者的疾病发展趋势，结合目前新方法，如胃镜下黏膜切除、胃镜下光动力治疗等微创治疗，使患者尽可能得到创伤小、效果好的治疗。
【】
[1] 李益农, 陆星华, 王国清. 消化内镜学[M]. 北京:技术出版社，2004.271.
[2] 赵恒忠, 王玉香. 拉网细胞学与食管贲门癌的早期诊断[J]. 肿瘤, 1999, 8（9）：394.
