147例涎腺肿瘤针吸细胞学与病理组织学诊断对照分析
【摘要】 目的 涎腺常见肿瘤的针吸细胞学特征、诊断与鉴别诊断，提高细胞学的确诊率。方法 回顾性分析147例针吸细胞学诊断的涎腺常见肿瘤，并与病理组织学进行对照。结果 针吸细胞学诊断涎腺肿瘤的总符合率为91.84%，其中良性肿瘤定性诊断符合率为97.83%，准确率88.04%；恶性肿瘤定性诊断符合率为96.36%，准确率为78.18%。结论 针吸细胞学诊断涎腺肿瘤准确率较高，它能为临床提供可靠依据，是一项简便而有价值的诊断方法。
【关键词】 涎腺肿瘤 针吸 细胞学诊断 病理组织学诊断
0 引言
涎腺肿块临床常见，CT、MRI及超声检查能清晰显示肿块的大小、部位及其与周围组织的关系，却难以区分肿块的性质。涎腺肿瘤大多需行手术治疗，术前诊断尤其重要。活检在涎腺肿瘤中为禁忌症，针吸细胞学检查却解决了这一难题，它能确定肿块是炎性病变、增生还是肿瘤，并对肿瘤进行定性及可能性分类，利于治疗方案的制定。此方法简便易行，对病人无损害，定性诊断准确率达95%[1]。本文就涎腺常见肿瘤的针吸细胞学特征、诊断与鉴别诊断展开讨论，以提高细胞学确诊率。
1 资料与方法
1.1 资料 选自本院1998年1月～2004年12月，147例涎腺肿瘤术前针吸细胞学检查病例，男81例，女66例，男女之比为1.23∶1,年龄13～92岁，平均年龄45岁，其中20岁以下10例；21～30岁19例；31～40岁32例；41～50岁35例；51～60岁27例；61～70岁17例；71岁以上7例。病变部位：腮腺90例；颌下腺45例；小涎腺12例（其中腭腺9例）。
1.2 方法 常规消毒，采用8号针头10ml一次性注射器，常规针吸方法，抽出物涂片3～4张，一张做瑞吉氏染色，光镜下观察，快速做出初步诊断，其余涂片固定于酒精乙醚液中做HE染色，显微镜阅片。
2 结果
147例涎腺肿瘤全部有病理组织学对照，针吸细胞学检查结果与病理组织学对照，见表1。两者诊断相符124例(84.35%),基本符合11例，总符合率为91.84%(135/147),不符12例8.16%(12/147)。其中良性肿瘤92例，定性诊断符合率为97.83%(90/92)，与病理组织学诊断完全一致81例，准确率为88.04%(81/92)。恶性肿瘤55例，定性诊断符合率为96.36%（53/55），与病理组织学诊断完全一致43例，准确率为78.18%（43/55）。
表1 147例涎腺肿瘤针吸细胞学诊断与病理组织学对照（略）
3 细胞学分类
3.1 混合瘤 本组62例，占总例数的42.18%(62/147),占良性肿瘤的67.39%(62/92)，其中完全符合60例，占96.77%（60/62）。平均年龄38岁，男女之比为1∶1.5。细胞学特点为：瘤细胞成片及散在分布，细胞大小较一致、核圆形或卵圆形、染色质细、可见小核仁、核偏位、胞浆丰富，似浆细胞，背景粘液样基质球状或片状分布，呈粉红色，其间可见梭形间叶细胞、肌上皮细胞及纤维成分。
3.2 腺淋巴瘤 又称为淋巴乳头状囊腺瘤或Warthin瘤，本组男20例，女3例，男女之比为6.7∶1，平均年龄54岁，其中50岁以上12例。23例均发生于腮腺部位，其中1例为双侧。本组细胞学诊断与病理组织学完全一致19例，占82.61%(19/23)，2例病理组织学诊断为慢性炎症，1例诊断为嗜酸细胞腺瘤,1例诊断为低分化鳞癌。镜下可见大小不一的细胞团片，片内细胞大小一致，呈蜂窝状排列，胞浆丰富，嗜酸性，核圆形或卵圆形，染色质细而均匀，可见明显的小核仁，背景为成熟的淋巴细胞[1，2]。
3.3 腺样囊性癌 本组发病年龄31～60岁，平均年龄47岁，其中女12例，男6例，占本组恶性肿瘤的首位，诊断准确率83.33%（15/18）。腺样囊性癌癌细胞大小较一致，胞浆少，似裸核，常重叠成大小不一的团块，其最大特点是半透明的球形体，瘤细胞围绕其表面，这种图像仅见于腺样囊性癌而不见于其他类型的涎腺肿瘤，具有诊断价值[1，4]。
3.4 粘液表皮样癌 本组11例，占恶性肿瘤的第二位。其中8例确诊,1例经组织学确诊为腺泡细胞癌， 2例诊断为涎腺恶性肿瘤，1例为癌疑。涂片可见三种类型细胞：粘液细胞、表皮样细胞和中间型细胞[1]。粘液细胞胞浆内含空泡，呈印戒状，核小圆居中或偏位，常四五个细胞成群或弥散分布。中间细胞类似正常的导管上皮，体积较小，胞浆较少，呈立方形，核小而圆，深染，伴有小核仁，瘤细胞常构成紧密团块，并见向粘液型细胞移行。表皮细胞具有鳞状上皮的特点，细胞体积大、呈多边形、胞浆丰富、红染、可见角化珠及核固缩。癌细胞成团或散在分布，背景见粘液样物质，分为高分化及低分化两个类型。
3.5 恶性混合瘤 镜下既有良性混合瘤的细胞学特点，又可见到高度恶性的瘤细胞。本组诊断恶性混合瘤2 例，年龄均在60岁以上，有较长病史。
3.6 腺泡细胞癌 本组细胞学确诊2例， 1例考虑为涎腺恶性肿瘤,1例误断为粘液表皮样癌。癌细胞分两种类型：一类以涎腺浆液性腺泡上皮，但大小不等，成簇分布，核偏位，胞浆内含细小颗粒；另一类为透明细胞，分散或呈腺样排列，核小深染，胞浆丰富，泡沫状。
3.7 涎腺其他肿瘤 本组中诊断涎腺其他肿瘤的有：神经鞘瘤2例；鳞癌5例；腺癌3例；低分化癌3例；非霍奇金淋巴瘤6例，除1例针吸细胞学诊断鳞癌者病理组织学证实为淋巴上皮瘤样癌外，其他完全与病理组织学诊断一致。
4 讨论
涎腺肿瘤大多表现为局部肿块，其组织学分类及形态变化较为复杂，细胞学特点及其构成的镜下图像特征并不明显，不能经常反应出其组织类型[4]，应用针吸细胞学对涎腺肿瘤作出精确诊断是比较困难的。近几十年来许多著名细胞学及病家出不少涎腺肿瘤细胞形态学变化的特点[1?4]，根据有关资料，涎腺良性肿瘤的针吸细胞学诊断准确率为84.38%～94.0%,恶性肿瘤82.6%～83.3%,总符合率为83.21%～91.8%[2,5]。本组分别为88.04%、78.18%和91.84%，与报道基本一致。涎腺各肿瘤针吸细胞学诊断准确率也不尽相同，本组病例中占比重最大的混合瘤确诊率为96.77%，而占恶性肿瘤首位的腺样囊性癌确诊率为83.33%。由此可见涎腺良性肿瘤的针吸细胞学诊断准确率要高于恶性肿瘤。
针吸检查在判定涎腺肿瘤良、恶性上准确性较高，但在确定肿瘤类型时有一定困难。一是因为针吸收集到的细胞有一定的局限性，不能反应出肿瘤全貌；二是因为大多数涎腺肿瘤细胞学形态均含腺上皮、肌上皮及粘液，较难反应其组织类型。但各涎腺肿瘤中具有其独特的细胞学特征时，仍能分辨。
需要注意的是，在混合瘤针吸细胞学诊断中，上皮细胞团出现粘液球样结构时应与腺样囊性癌鉴别；当出现鳞状化生、嗜酸性变及粘液生成细胞等情况时，应与嗜酸细胞腺瘤、腺淋巴瘤及粘液表皮样癌等鉴别。本组混合瘤误诊2例，分别误诊为腺淋巴瘤及腺样囊性癌，前者较多腺上皮鳞状化生，后者出现大量粘液。腺淋巴瘤瘤细胞出现鳞状化生或粘液化生时，应与鳞状细胞癌和粘液表皮样癌鉴别[2] ，若仅见嗜酸腺上皮而无慢性炎症细胞或炎症细胞较少时，应考虑嗜酸细胞腺瘤可能[1]。另外，涎腺的慢性炎症腺上皮可出现鳞状化生，应与腺淋巴瘤进行鉴别。本组腺淋巴瘤误诊4例，2例病理组织学诊断为慢性炎症，1例为嗜酸细胞腺瘤,另1例为低分化鳞癌。腺样囊性癌仅从细胞形态上有时很难和基底细胞腺瘤及基底细胞腺癌区别，应仔细寻找半透明的球形体。粘液球为腺样囊性癌特有的细胞学图像，而不见于其他涎腺肿瘤，但在分化差的腺样囊性癌中，常缺乏粘液球，诊断有困难，只能由病理组织学确诊。高分化粘液表皮样癌以粘液细胞和粘液为主，易被误诊为囊肿，造成假阴性。低分化者见大量中间细胞及鳞状细胞，异形性明显，此时应与鳞状细胞癌鉴别[1，2]。
涎腺肿瘤针吸细胞学检查中，常见的肿瘤如：混合瘤、腺淋巴瘤、腺样囊性癌等，其细胞学特征明显，较易作出正确诊断。粘液表皮样癌、腺泡细胞癌等临床较少见的肿瘤，因对其细胞形态学特征认识不足，作出正确诊断有一定的难度[2]，有些病例因针吸不足，难以作出明确诊断。对于此类病例，可重复针吸或做镜下描述，给临床诊断提供。
涎腺肿瘤针吸细胞学诊断率较高、速度快、并发症少、为临床医师所能接受。但因其有一定的局限性，因此在作出诊断时必须慎重，特别在诊断恶性肿瘤时更应小心，谨防误诊，必要时应注明诊断疑点，建议做术中冰冻检查。
【参考文献】
［1］ 舒仪经,阚秀,黄受方,等.细针吸取细胞病理学[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2000.252?270．
[2] 李天潢,黄受方,张长淮,等.实用细针吸取细胞学[M]．第1版. 北京：出版社，2000．82?90．
[3] Koss LG,Woyke S,Olszewski W.Aspiration Biopsy Cytologic Interpretation and Histologic Bases[M]．2nd ed .New York： Igaku?Shoin,1992．323?364．
[4] 马正中,阚秀,刘树范,等.诊断细胞病理学[M]．第1版. 郑州：河南科学技术出版社，2000．518?523．
[5] 田玉岭,李学玉,朱珊,等.细针穿刺细胞学检查在涎腺肿块诊断中的应用[J]．河南外科学杂志，2004，10（6）：76?76．
