《金匮要略》虚性腹痛之辨治
【摘要】 虚性腹痛是一种临床常见病证，其证治散见于《金匮要略》的多篇之中。 而腹痛有虚实之分，只有明辨虚实之证，才能准确辨治。笔者从血虚内寒、阳虚寒盛、阴阳两虚、脾胃虚寒、冲任虚寒、肾阳亏虚诸方面将虚性腹痛之辨治进行归纳分析，加以阐述。
【关键词】 虚性腹痛； 《金匮要略》； 辨证论治
虚性腹痛是临床常见病证之一，多由气血阴阳不足，脏腑筋脉失养所致。早在《灵枢·五邪》篇谓其：“邪在脾胃……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”汉·张仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》等5篇中多达12条原文论述虚性腹痛，历代医者对此论述较少，对实性者论之却多。而辨治虚性腹痛在理论与临床上具有不容忽视的意义，由此笔者将《金匮要略》虚性腹痛之辨治加以归纳整理，分类探析如下。
1 血虚内寒
此证因血虚失养，寒滞筋脉所致，证见腹中痛，乃及胁痛拘急，喜温喜按，痛势绵绵，神疲乏力，舌质淡苔白，脉弦涩或微紧。《腹满寒疝宿食病脉证治篇》曰：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”本条论述血虚内寒之寒疝腹痛证治。两胁属肝，肝主藏血，血不足则气虚，气虚生寒则胁、腹失于阳气温养，则见“腹中痛，及胁痛里急”。根据《内经》“精不足者，补之以味”之论，治宜养血散寒，温中止痛，故仲景以当归生姜羊肉汤治之。方中当归养血补虚，生姜散寒温中，羊肉味厚辛热，补虚温中，使胁腹得气之温煦，血之濡养而腹痛自止。正如《金匮要略论注》所云：“是内之营血不足，致阴气不能相荣而敛急不舒，故以当归羊肉兼补其温，而以生姜宣散其寒，然不用参而用羊肉，所谓精不足者，补之以味也。”另外，《妇人产后病脉证治篇》第4条亦用本方妇人产后血虚里寒所导致的腹中拘急，绵绵作痛之证。
2 阳虚寒盛
此证由阳虚阴寒内盛，不能温煦胞宫所致，证见腹痛，且随胎长而腹胀愈甚，恶寒，少腹作冷如有风吹之状，舌淡少苔，脉弦紧。其治法当以温阳散寒，暖宫安胎。如《妇人妊娠病脉证并治篇》云：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，……当以附子汤温其脏。”但《金匮要略》中未见其方，后世医者主张采用《伤寒论》之附子汤。方中附子辛温助阳祛寒，人参、白术、茯苓补虚益气，芍药缓急止痛。诸药合用则寒气散，阳气复，腹痛自止。众医家多认为附子有破坚堕胎之弊，属妊娠禁药之一，但本证属命门火衰，阴寒内盛，仲景用之以祛病安胎，与《内经》“有故无殒”之旨相合。临床用之，须辨证准切，用量适当，方可“无殒”，故《张氏医通》有“世人皆以附子堕胎为百药长，仲景独用以为安胎圣药，非神而明之，莫敢轻试也”之说。
3 阴阳两虚
此证乃脾胃阳虚，损及阴血，阴阳两虚，筋脉失养所致，证见虚劳里急、腹痛绵绵、喜热喜按、劳累后更甚、手足烦热、咽干口燥、舌质淡、脉弦涩。治宜温中补虚，调理阴阳，方用小建中汤。如《血痹虚劳病脉证并治篇》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足微热，咽干口燥，小建中汤主之。”本方即桂枝汤倍芍药加饴糖所成，乃甘温与甘酸合用之剂，而以甘温为主。方中重用饴糖为君，以温中补虚，和里缓急；芍药酸甘养血和营，又可助饴糖缓急止痛；桂枝温补阳气，得饴糖辛甘养阳，与芍药调和营卫；生姜、大枣健中和营；甘草补中调脾胃，与芍药同用酸甘化阴。综观全方，于辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，共奏温中补虚，调理阴阳，和里缓急之功，旨在化生气血，建立中气，使中气得以四运，阴阳得以协调，则诸症可除。《金匮要略·心典》谓之：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”
4 脾胃虚寒
此证因脾胃阳衰，中焦寒盛所致，证见心胸腹部疼痛，上下痛不可触近，呕不能食，手足逆冷，舌质淡，苔白滑，脉沉迟或沉弦紧。治宜温阳散寒，健中补虚，缓急止痛，方用大建中汤。如《腹满寒疝宿食病脉证治篇》论之：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”方中以甘温之饴糖为君药，建中缓急止痛；蜀椒、干姜大辛大热，温中散寒，使中焦阳气恢复，寒气消散；人参补脾益气，合饴糖大建中气，甘缓止痛。全方相配使中阳得复，脾气健运，阴寒消散，则腹痛等症自除。同篇又有“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子梗米汤主之”的证论。此论与前述大建中汤证同属脾胃虚寒，皆有腹痛、呕逆之症。但二者在病机、症状、用药方面却不尽相同。附子梗米汤证偏重寒饮上逆，证以腹中雷鸣，胸胁逆满为主，病变局限于中焦，病情较轻，重用半夏以化水饮；大建中汤证偏重寒饮内盛，寒气上下攻冲，证以心腹寒痛，上下痛不可触近，呕不能食为主，病变范围广泛，病情较重，重用干姜以温中散寒。从用药来看，大建中汤用蜀椒、干姜温中散寒，人参、饴糖补虚扶正，远较附子梗米汤中附子、梗米、大枣、甘草药力峻猛。此外，大建中汤证与小建中汤证两相比较，前方腹痛部位偏于大腹、拒按、偏寒；而后方腹痛部位在上腹、喜按、偏虚。
5 冲任虚寒
此证由冲任脉虚，胞脉失养所致，证见妊娠腹痛反复发作，隐隐作痛，腰腹坠胀，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细弱无力。冲为血海，任主胞胎，二脉因与妊娠有关，一旦冲任虚损，阴血不能内守，胎失所养，故出现妊娠下血，胎动不安，腹中疼痛等证。《妇人妊娠病脉证并治篇》曰：“……有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”胶艾汤具有调补冲任，暖宫止痛之功，素被医家推崇为冲任虚寒腹痛之首方。方中以阿胶养阴止血，艾叶温经暖宫，归、芎行血中之气滞，地、芍养血镇痛，甘草调和诸药而安中，佐以清酒行药力。诸药合用，既和血止血，又暖宫调经，治腹痛亦安胎。如《金匮要略心典》所说：“妇人经水淋漓，及胎产前后下血不止者，皆冲任脉虚，而阴气不能守也，是惟胶艾汤为能补而固之，中有芎、归能于血中行气，艾叶利阴气，止痛安胎，故亦治妊娠胞阻。胞阻者，胞脉阻滞，血少而气不行也。”
6 肾阳亏虚
此证为肾阳不足，筋脉失养所致，证见少腹拘急，小便不利，常有腰痛，面色无华，短气，舌淡苔薄白，脉沉虚弦尺脉尤甚。据《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之述，治宜温补肾阳，方以八味肾气丸。《血痹虚劳病篇》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”方中重用干地黄滋阴补肾，益髓填精；辅以山茱萸、山药补肾阴，化肾气；桂枝、附子补肾助阳，鼓舞肾气，在补阴药中，温而不燥，阴阳相济，有阴中求阳之意；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清降相火。诸药合用，补中有泻，开中有合，补益肾气，助阳以化水，滋阴以生气，则诸症自愈。
综上所述，《金匮要略》对虚性腹痛的论述及证治，内容极其丰富，针对血虚内寒、阳虚寒盛、阴阳两虚、脾胃虚寒、冲任虚寒、肾阳亏虚等诸方面的病因病理，提出了有效的治疗方法，至今仍指导临床实践，值得医者继续研究应用。
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［1］黄仰模 .金匮要略讲义［M］. 北京：人民卫生出版社，2004：1.
［2］杨百茀 .金匮集释［M］. 湖北：湖北技术出版社，1984：11.
［3］金寿山.金匮诠释 ［M］.上海：上海中医学院出版社，1986：6.
