老年人脑卒中中西医治疗与抑郁的心理干预
【摘要】 目的观察中西医结合和心理干预脑卒中后抑郁的临床疗效。方法选择脑卒中后抑郁患者88例，随机分为观察组和对照组，各44例，观察组采用中西医结合治疗，并进行综合性心理干预；对照组采用神经内科常规治疗和护理选用汉密尔顿抑郁量表评定。结果中西医治疗与综合性心理干预能明显降低抑郁情绪，促进病人康复，与对照组采用神经内科常规治疗和护理有显著性差异。结论 采用中西医治疗和心理干预治疗脑卒中后抑郁有很好疗效，促进病人康复，提高患者的生活质量。
【关键词】 老年脑卒中； 中西医结合疗法； 抑郁； 心理干预
老年人脑卒中多属中经络证，发病机理系属气虚血淤或痰湿阻滞，内风妄动，脉络痹阻，属于医学的“缺血性脑血管疾病”。是由于供应脑的动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄，闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。临床以突然昏仆，不省人事或突然发生半身不遂，口角歪斜，语言不利为主要症状。后抑郁是指发病在65岁以上的，以持久的心境低落、情绪抑郁为主要临床症状的一组精神障碍，是脑血管疾病常见的并发症［1］。其常导致严重的情绪痛苦，从而影响老年患者的健康及躯体疾病的恢复，严重的可导致自杀。为提高老年人卒中后抑郁患者的身心康复质量，我们对88例此类患者在中西医药物治疗的同时，实施不同的心理干预，治疗脑卒中上百例，取得满意的效果，有效率达96%以上。现如下。
1 一般资料
选取2003?02～2005?06在我院神经内科收治的老年人脑卒中病人88例，全部病例均符合第4届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准，符合精神障碍分类与诊断标准第3版的抑郁症诊断标准，24项汉密尔顿抑郁量表［2］（HAMD）总分≥24分。随机将病例分为观察组44例，其中男30例，女14例，平均年龄68.4岁，平均病程34.6个月；对照组44例，其中男32例、女12例，平均年龄67.8岁，平均病程35.6个月。两组患者在性别、年龄、病情、文化程度及抑郁评分均无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。
2 治疗方法
2.1 中医药治疗
2.1.1 急性期指发病1周内。脑卒中发病急、病情变化快、易恶化，故此期又称危险期。治疗应以中西医结合为主，西医以脱水降颅压、抗凝溶栓为主，尽快改善脑循环，保护半暗带脑细胞。中医辨证配合治疗疗效显著。
中经络：采用祛风、养血、通络或滋阴潜阳熄风通络的药物。
中脏腑：阳闭则清肝熄风、辛凉开窍，可服用安宫牛黄丸等。阴闭则豁痰熄风、辛温开窍，可用苏合香丸。脱证则以益气回阳、救阴固脱为主。
2.1.2 稳定期指发病2～4周。经过治疗，脑卒中一般发病7～10 d，脑出血一般4周后病情渐趋稳定，此时的治疗中医中药则更具特长，充分发挥其治病求本、标本兼顾的特点，采用益气滋阴熄风的中药与调神通络之针灸相结合的方法，配合对症西药处理，经过多年的临床观察与总结，该法确为恢复期脑卒中患者带来了良好的疗效。针灸治疗方法要点如下：
治则：疏通经络，调和气血。
治法：取手足阳明经穴为主，辅以太阳，少阳经穴。初病用泻法，久病用补法。初期针刺患侧，久病针刺双侧。
处方：①半身不遂者，上肢穴取肩髃、曲池、外关、合谷、内关、十宣；下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。②口眼歪斜者，取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、昆仑、养老、人中、太阳、风池等穴。
在针灸半身不遂的同时，指导患者及家属对瘫痪病人肢体的功能锻炼，这对肢体的恢复起到重要作用。
2.1.3 恢复期发病不超过6个月。经过稳定期的快速恢复，这一时期则进入平稳且相对较慢的恢复期。由于中国目前的水平，对绝大多数家庭来讲，承担此期的住院治疗费用确有压力，一般转为院外服药及功能训练的自行康复治疗。中药以其独有的复合式处方形式，发挥多个靶点、多重作用的综合疗效，被广泛应用与接受。此期的中药治疗一般以“益气养血、祛风除湿、舒筋活络”为主。
2.2 西医药治疗总结临床经验，西医药物治疗要点如下。
2.2.1 保持呼吸道通畅，必要时给氧。
2.2.2 发病初期伴有意识障碍、呕吐、血压增高或脑压增高时，应适当降低颅压治疗。给20%甘露醇125～250 ml静脉滴注，1～2次/d。视病情而定，一般用至3～5 d。
2.2.3 扩充血容量：用低分子右旋糖酐250～500 ml加入丹参注射液10～16 ml静脉滴注，1次/d。
2.2.4 选用5%GNS 250 ml加蝮蛇抗栓酶0.5 u静脉滴注，1次/d。5%GS 250 ml+川芎嗪80 mg静脉滴注。1次/d。
2.2.5 以防呼吸道感染常用5%GNS 250 ml+PC 640万 u皮试，静脉滴注，1次/d。
2.2.6 脑代谢活化剂选用ATP 40 mg，辅酶A l00 u细胞色素C30 mg维生素B或C加入10%GS 500 ml静脉滴注，1次/d。改善脑细胞代谢，有利于肌体的恢复。也可选用脑活素10～20 ml。
3 抑郁的心理干预
3.1 干预方法观察组除常规神经内科护理外，同时进行综合性心理干预；对照组根据病情诊断实施神经内科常规治疗护理。综合性心理干预包括：
3.1.1 一般性心理治疗在和病人交往过程中，耐心解答病人的疑问，尽量满足病人需求，首先让病人对治疗无异议，对医护人员产生信任等。
3.1.2 个别心理指导根据每例病人的具体情况进行心理指导，耐心听取病人倾诉，详细解答病人提出的问题，帮助病人分析面临的问题，指导病人正确认识疾病，让病人相信，目前发达的医疗技术，完全可以使肢体康复到最佳状态。鼓励病人树立与疾病斗争的信心，配合治疗，以达到尽快康复的目的。
3.1.3 集体心理治疗对病人适时地集中进行语言交谈，向病人讲解有关疾病防治常识，指导他们做康复训练，或让病友之间互相交流康复锻炼的经验和成效，让病人从治疗效果好的病人身上看到希望，鼓励病人积极配合治疗和护理。
3.1.4 家庭及社会支持治疗对家属进行脑血管及抑郁症知识讲解，指导其关心、帮助病人，给病人温暖和信心。在病人康复期，让家庭成员或单位领导及下属与病人交谈，解决病人实际困难，从而减少其负性情绪，促进病人康复，更好地为患者提供治疗护理，协调医护人员与病人及家属的关系，可拓展护理服务的功能，减少矛盾与纠纷，也可提高护士的社会地位。
3.2 疗效评定与数据处理治疗前及治疗6周后分别对两组患者采用HAMD量表进行评定，所得数据进行t检验。
3.3 结果两组患者治疗前后的抑郁评分见表1。表1 两组患者治疗前后抑郁评分(略)
4 讨论
脑卒中后抑郁是脑卒中后较为常见的精神障碍。对于有抑郁情绪者，除药物治疗外，适当和及时地进行综合心理干预，不仅能有效调整病人的心态，减轻不良情绪，而且可使病人接受出院后继续长时间服药，以巩固疗效，防止复发。进行综合心理干预是生物、心理、社会医学模式的综合运用，在脑血管病人并发抑郁症时，通过恰当的心理干预可改变病人不正确的认知活动、情绪障碍和异常行为，恢复现实中的自我角色意识。在本研究中，观察组在常规治疗和护理的基础上，结合应用一般性心理护理，个别心理指导，集体心理治疗等结合心理护理方法，使病人在较短的时间内取得较好的治疗效果。表明综合心理干预能较好地调节病人心态，减轻抑郁情绪、促进病人康复。
医务人员应针对患者的不同情况给予耐心的安慰与疏导，解答患者的各种疑问，消除不必要的顾虑和误解，并提出建议和指导意见，给予正确的认知心理治疗；积极与患者沟通，有针对性地为老年人卒中后抑郁患者提供支持，化解矛盾，动员自身防御功能，帮助其克服困难，渡过逆境，将环境的不良因素减少到最低限度；消除患者的失落感和悲观情绪，帮助其树立战胜疾病的信心，以积极的态度配合治疗。
总之，对脑卒中的老年病人要采取中西医结合和心理治疗的方法，一旦发生，要以针刺、西药抢救为先，以中医辨证施治巩固提高疗效，结合心理治疗，双管齐下，不失时机，治疗越及时、疗效越快，后遗症越少。
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［1］张学芳.脑波治疗仪治疗脑卒中伴发抑郁研究［J］.临床精神医学杂志,2004，14（3）：170.
［2］张明园. 精神科评定量表手册，第2版［M］.长沙：湖南技术出版社,1998：121，184.
［3］李荐中,刘忠立.医学心与心理护理［M］.赤峰：内蒙古科学技术出版社，1997：35.
