林毅教授乳腺癌围化疗期的用药经验

【关键词】  乳腺癌 围化疗期 中医药

    化疗是乳腺癌综合治疗的主要手段之一。近年来抗癌新药、新剂型及联合用药方案不断，但化疗药物对机体产生的毒副作用，尤其是化疗后消化道反应和骨髓抑制反应，严重影响了病人的化疗进程、化疗药物使用剂量，甚至导致化疗失败。寻找能有效减轻化疗后消化道副反应，促进骨髓造血功能恢复和血细胞回升疗效好、毒副作用小、并能预防骨髓抑制反应发生的治疗方法，是提高化疗疗效、预防复发转移的关键。林毅教授是国家人事部、国家中医药管理局确定的第2批继承工作的老中医专家，是享受国务院特殊津贴的中医药专家，现任中华中医外会乳腺病专业委员会主任委员、“十五”期间乳腺病国家中医药管理局重点专科学术带头人、广东省中乳腺科学术带头人。其潜心研究乳房疾病四十余载，在中医药治疗乳腺癌的临床和理论上均有独到之处，积累了丰富的经验。现将林教授治疗乳腺癌围化疗期的辨治思路和用药经验介绍如下，与同道共鉴。

　　1  化疗前培基固本

    化疗药物多为峻猛的热毒之品，可耗气伤阴，乳腺癌术后虽有形之“积”已去，但余毒仍存，此时机体正处于气血亏虚的状态，如化疗热毒之邪与余毒相合，便会更加耗伤气血，损伤脏腑功能，尤其是脾、肝、肾等脏腑，导致先后天之源枯竭。化疗后导致脾胃受损，脾胃不和，升降失调，湿邪上犯，引起胃满、纳差、恶心、呕吐等消化道症状；由化疗导致的骨髓抑制反应，在临床常表现为面色萎黄或白、神疲乏力、气短声微、腰膝酸软、头晕、目眩、耳鸣、舌淡、边有齿痕、苔白、脉沉细无力或舌红、苔少或无苔、脉细数等。林毅教授认为中医药治疗在乳腺癌围化疗期有着独特增效减毒的作用，探索效高价廉的治疗方法具有重要的临床意义。她在长期的临床实践中体会到围化疗期多为脾胃不和证、气血（阴）两虚证、肝肾亏虚证、脾肾两虚证，宜用健脾和胃，化痰燥湿、益气养血、健脾补肾之法。为使此时机体能够耐受化疗药物的热毒之邪，在化疗前1周即应开始用药，培补人体正气，可为机体迎接化疗奠定基础。

　　2  化疗期调理脾胃，呵护后天生化之源

    患者通常于开始化疗后的第2～3天出现胃肠道功能紊乱之反应，此时机体运化失司，脾胃受损，脾胃不和，升降失调，湿邪上犯，引起胃满、纳差、恶心、呕吐等消化道症状。“有胃气者生，无胃气者死” ，此时为脾胃不和、湿浊中阻、湿热壅盛之证。林毅教授认为治疗脾虚宜补，痰温宜化，气逆宜降，可用香砂六君子汤加减以健脾醒胃，理气燥湿。习用：苏梗15 g，姜制竹茹15 g，党参15 g，茯苓15 g，淮山药15 g，炒白术15 g，广木香5 g（后下），砂仁10 g（后下），陈皮15 g，法夏15 g，莱菔子15 g，焦三仙各15 g。为使药物发挥出最大的疗效，呵护后天生化之源，可嘱患者每天饮用汤水果汁至少2 000 ml，以促进体液循环，使精液充足，并使毒邪更多地从汗液、大小便排泄。药研究证明，党参、白术、茯苓能增强机体免疫功能；枳实、砂仁具有促进胃肠蠕动的功能。

　　3  围化疗期密切监测血象，积极防治骨髓抑制症

    乳腺癌化疗后骨髓抑制症以白细胞特别是中性粒细胞减少最为常见，其次是血小板减少，严重时红细胞也受到影响。医学采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗白细胞减少，促进骨髓造血干细胞的分化和增殖，刺激血细胞进入周围循环。其作用起效快，下降也快，并随着化疗疗程的进行，骨髓造血干细胞的生长来不及补充，可动员的细胞逐渐减少，用药后的敏感性下降，需要加大剂量或多次用药才能奏效。加之治疗费用昂贵，临床使用受到诸多限制。

    林毅教授认为此症多属中医“虚劳”“血虚”的范畴，为气血亏虚、脾肾亏虚之证，常用益气养血、健脾补肾之法。其在临证中多选用既符合中医辨证，又证实在体内有抗癌活性及促进免疫功能的药物，力争一药多用，配伍得当，相得益彰。张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”偏阴虚者的基本处方为：西洋参30 g或太子参30 g，淮山药15 g，云苓15 g，白术15 g，女贞子15 g，桑椹子15 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，鸡血藤60 g，黄精30 g，北芪30 g，陈皮15 g。偏阳虚者的基本处方为：红参15 g或党参30 g，淮山药15 g，云苓15 g，白术15 g，仙灵脾15 g，补骨脂15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，桑椹子15 g，菟丝子15 g，山萸肉15 g，北芪30 g。对白细胞明显减少者，以补气为重，习用北芪50g，党参30g等；对红细胞减少者，以补血为重，习用紫河车30 g，鸡血藤60 g，黄精30 g等；对血小板减少者，以益气养阴为重，习用北芪50 g，沙参30 g，麦冬15 g，石斛15 g等。临床上因化疗药物的种类、用量、治疗周期不同，引起骨髓抑制反应症状最重的时间及恢复时间也有所不同，故应密切观察围化疗期的血象变化，及时调整用药，以确保疗效。化疗前3天及化疗的第3，7，14天查血常规，在辨证与辨病相结合的基础上，可血象变化调整用药。

    林毅教授擅用时间医学理论指导服药时间。《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”说明人体阳气随昼夜推移而呈盛衰变化。《灵枢·营卫生会》云：“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴……夜半为阴陇，夜半后而阴衰，平旦阴尽，而阳受气矣。日中为阳陇，日西为阳衰，日入阳尽，而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”论述了人体阴阳气血随昼夜变化的。根据中医学自《内经》以来“天人相应”的整体方法论以及时间医学理论基础，择时用药是调节生命节律以顺应天地之时而疾病的方法，应根据各个药物的药性特点、人体生理活动的昼夜节律，综合考虑，选择最佳给药时间，使阳药用于阳长之时，阴药用于阴长之时，阴阳双补之药用于阴阳交会之时，更好地发挥出药效。《本草纲目》曰：“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先药后食；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜。” 林毅教授临床习用的龟鹿二仙汤加味〔药用：生龟版50 g（先煎），鹿角胶15 g（烊化），阿胶15 g（烊化），枸杞子15 g，西洋参15 g或红参15 g，沙参30 g〕，是经典的阴阳双补的名方，选择在夜晚20:30临睡前口服，服后于21:00服助眠药安睡，机体此时阴阳交会，阳气内藏，阴气隆盛，气血趋向于里，输布于内脏组织，药物借营卫之气由阳入阴之际乘势入里，阴阳双补，入阴入血，能有效提高骨髓的造血功能，预防中、重度骨髓抑制症。

　　4  化疗后饮食调理

    从《神农本草经》以来的中医药基础理论一直把“药食同源，药食同用”作为预防与治疗疾病的重要观点。林毅教授倡导古贤“医食同源”之说，非常注重乳腺癌治疗中的饮食调养，认为对于乳腺癌等恶性肿瘤，合理适宜的饮食能增加人体的营养，提高抗癌药物的效果，具有“悦神爽志，以资气血”的功效。乳腺癌形成之后，大量消耗人体的营养物质，加之忧思伤脾，消化吸收功能障碍，特别是经手术或放疗、化疗后元气大伤，气阴两亏，宜清淡且易消化的补益食物。属清补的食物主要有山药、莲子、百合、蜂蜜、鸭、甲鱼、鸭蛋、牛乳、薏苡仁等。属温补的食品主要有羊肉、牛肉、狗肉、鸡、鸽、鳝鱼、海参、桂圆、荔枝、糯米等。和胃降逆、益气养血之品，如鲜姜汁、甘蔗汁、鲜果汁、桑椹果汁、佛手、番茄、生薏米、黑粳米、白扁豆、灵芝、黑木耳、向日葵子、百合、菌菇类、鳖、龟、乌鸡、羊肉、紫河车、桂圆肉及红枣等对乳腺癌化疗患者均宜食用。

　　5  结语

    目前乳腺癌综合治疗中，中医药主要用于提高手术耐受性，改善手术、化疗和放疗的副作用，提高生活质量以及预防术后复发转移等方面。林毅教授认为中医药从整体出发，调动机体全身的功能，调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡，通过辨证论治的个体化治疗方案，可起到治“本”的作用。乳腺癌术后围化疗期中医药参与治疗的优势在于可减轻化疗药物的毒副作用，减少化疗辅助用药的剂量，提高机体对化疗药物的敏感性，更好地改善临床症状，提高机体的免疫功能，按时按量完成化疗，改善患者的生活质量，提高生存率，达到减毒增效的效果。中医药在乳腺癌围手术期、围化疗期、围放疗期以及巩固期的治疗中有着广阔的适应证和独特的优势，值得我们和推广应用。