高危型HPV DNA检测在宫颈不典型鳞状 细胞再分类中的意义

           作者：郭会芹,潘秦镜,李香菊,曹箭,张洵,章文华,吴令英,陈凤 乔友林

【摘要】  目的 明确高危型人乳头瘤病毒基因（high risk human papillomavirus DNA，HR?HPV DNA）检测在宫颈不典型鳞状细胞（atypical squamous cell, ASC ）再分类中的意义，为其临床应用提供依据。方法 我院2002年于山西省阳城县和襄垣县进行的“山西宫颈癌普查方法研究”项目中，9034名妇女均进行了液基细胞学检查、HR?HPV DNA检测和5%醋酸染色肉眼观察。我们对其中细胞学诊断为ASC，伴有HR?HPV DNA检测阳性或5%醋酸染色肉眼观察异常的病例进行了阴道镜检查及活检，比较HR?HPV DNA阳性ASC组和HR?HPV DNA阴性?5%醋酸染色肉眼观察阳性ASC组中宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的发生率，从而评价HR?HPV DNA检测作为ASC再分类方法的可行性。 结果 在进行阴道镜检查的548例ASC中，HR?HPV DNA阳性者有333例（60.8%），HR?HPV DNA阴性?肉眼观察阳性者215例（39.2%）。这两组ASC中CIN的发生率分别为22.5%和5.1%（P＜0.05）；CIN2/3的发生率分别为7.8%和0.9%（P＜0.05）。结论 HR? HPV DNA检测是ASC再分类的有效方法。

【关键词】  宫颈上皮内瘤变； 不典型鳞状细胞； 杂交捕获II代技术

    Role for High?risk HPV DNA Testing in Reclassification of ASC

      Key words：Cervical intraepithelial neoplasia; Atypical squamous cell;  Hybrid Capture II

    随着宫颈/阴道细胞学诊断的TBS系统（The Bethesda System）的广泛应用，ASC病例的诊断及处理成为关注的焦点。ASC是指形态改变较良性反应性改变明显，但在数量和程度上又不足以诊断为鳞状上皮内病变的一组阴道、子宫颈的细胞病理改变。ASC范围内的细胞病理变化，可以是极度的良性反应性改变，也可以是微小的鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion, SIL），甚至有可能是现有标本和形态学不能反映的鳞状上皮内高度病变（high grade squamous intraepitelial lesion, HSIL）。由于ASC病理改变多样，临床转归差异显著，在2001年修正的TBS系统中提出对ASC进行再分类。

    HR?HPV感染与宫颈癌和宫颈上皮内高度病变的发生密切相关，HR?HPV致癌基因整合到宫颈细胞基因组，产生HPV E6、E7蛋白，从而启动了“癌变”程序。目前，广泛采用的HR?HPV DNA检测技术是由美国Digene公司的杂交捕获二代技术（Hybrid Capture II, HCII），根据我们以往的研究和报道，HCII 对CIN2/3及鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma, SCC）的敏感性高达90.5%～100%[1-3]。国外有学者将HR?HPV DNA检测结果作为ASC危险程度的判定指标，但国内尚未见类似报道[4,5]。为了进一步明确HR?HPV DNA检测在ASC分类管理中的意义，我们以阴道镜活检诊断为依据，分析评价我院2002年“中国山西宫颈癌普查方法研究”项目细胞学诊断的ASC病例中，CIN的发生与HR?HPV DNA检出的相关性。

    1材料和方法

    1.1材料

    本研究资料来自我院2002年进行的“中国山西子宫颈癌普查方法研究”项目。在该项目中，我们随机选择年龄在30～50岁的已婚妇女进行了液基细胞学检查、5%醋酸染色肉眼观察和13种（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）HR?HPV DNA检测。

    1.2方法

    1.2.1细胞学制片应用AutoCyte PREP液基制片机(TriPath Imaging Inc., Burlington, NC )，细胞学诊断采用宫颈/阴道细胞学诊断的TBS系统。

    1.2.2HR?HPV DNA检测采用杂交捕获二代试验（HCII），(Digene Inc., Gaithersburg, MD )。

    1.2.3对细胞学诊断的ASC伴有HR?HPV DNA阳性或HR?HPV DNA阴性?5%醋酸染色肉眼观察阳性（≥低度病变）病例，进行阴道镜检查及活检。

    1.3分析方法

    以阴道镜活检组织学诊断为依据，比较ASC中HR?HPV DNA阳性组和HR?HPV DNA阴性?5%醋酸染色肉眼观察阳性组CIN发生率的差异。结果采用χ2检验分析，显著性差异的界值为P＜0.05。

    2结果

    2.1共有9034例受检者，其中细胞学诊断ASC 1044例，SIL 890例（其中包括LSIL 562例、HSIL 328例）和SCC 8例。

    2.29034例细胞学受检者均有HR?HPV DNA的检测结果，细胞学诊断为阴性、ASC、SIL和SCC的病例中HR?HPV DNA的阳性率分别为14.2%、31.9%、86.4%和100%，HR?HPV DNA的阳性率随细胞学诊断的严重程度的增加而增加。

    2.3548例ASC进行了阴道镜活检，组织学诊断CIN 86例（15.7%）中58例（10.6%）CIN1，22例（4.0%）CIN2，6例（1.1%）CIN3。234例（42.7%）HPV感染，228例（41.6%）宫颈炎，见表1。

    2.4 在进行阴道镜活检的548例ASC中，HR?HPV DNA阳性者有333例（60.8%），HR?HPV DNA阴性?5%醋酸染色肉眼观察阳性者215例（39.2%）。这两组ASC中CIN的发生率分别为22.5%和5.1%，（P＜0.05）；CIN2/3的发生率分别为7.8%和0.9%（P＜0.05），见表1。表1548例ASC的HR?HPV DNA

    检测结果与阴道镜活检组织学诊断对照

    HR?HPV

    DNA组织学诊断CIN3CIN2CIN1HPV感染宫颈炎合计阳性6204916395333阴性02971133215合计62258234228548

    3讨论

    ASC是一种最常见的宫颈细胞学异常，约占筛查人群的5%左右，在山西襄垣和阳城宫颈癌高发区达到了15.8%[6]。ASC的随访研究表明ASC中约有10%～60%的SIL，ASC是SIL存在和发生的高风险人群。对这一大类高危人群如何进行管理存在较大争议，主要原因是ASC临床和病理的不确定性。如本研究所示，548例ASC有15.7%的CIN（其中5.1%CIN2/3），42.7%的HPV感染和41.6%的宫颈炎，ASC包括了炎症、HPV感染和CIN三类组织学改变。这也表明，ASC只是一种对存在病变危险的提示，而不是对不正常的明确诊断。为利于临床对ASC的管理，应对ASC再分类。

    近年来有些对ASC再分类的研究报道。Malik等［7］从细胞形态学上对ASC再分类，在他们的研究中，105例ASC被再分类为三组：37例倾向反应性，51例倾向鳞状上皮内低度病变，17例倾向鳞状上皮内高度病变，经组织学证实三组病例中CIN的比例分别为48%、78%和100%。由于倾向反应性ASC组中CIN的比例高达48%，作者认为以形态学为基础的ASC再分类在临床应用中没有明确意义，需要一种更为客观的再分类方法[7]。

    HPV感染已被证明是引起宫颈癌及其癌前病变的病因，世界范围内几乎所有（99.7%）宫颈癌组织中均可检测到HPV DNA[8]。九十年代初，人们开始关注HR?HPV DNA检测在ASC管理中的作用。当时受DNA检测技术的局限，HR?HPV DNA检测在ASC管理中的意义并不明显。Ferris等［9］对169例ASC进行HR?HPV DNA检测（采用杂交捕获I代技术，Hybrid Capture I, HCI）、重复细胞学检查和阴道镜活检，比较HR?HPV DNA检测（以HR?HPV DNA阳性作为阈值）和重复细胞学检查（以细胞学诊断≥ASC作为阳性判定值）对ASC中CIN2/3的敏感性。结果显示，HR?HPV DNA检测，对CIN2/3的敏感性为50%，低于重复细胞学检查的敏感性（70%）[9]。目前，杂交捕获技术已由I代为II代，HCII与HCI相比对CIN2/3和SCC的敏感性从61.9%提高到了90.5%[2]，HR?HPV DNA检测在ASC分类中的作用重新引起关注。Solomon等［4］报道的一项涉及3488名ASC病例的多中心随机研究，他们分别以HR?HPV DNA检测（采用HCII法）和重复细胞学检查（以细胞学诊断≥ASC作为阳性判定值）两种手段作为ASC再分类的方法。结果显示，以HR?HPV DNA检测分类，有56.1%的ASC妇女需要做阴道镜检查，可以发现96.3%的CIN3和癌；而以重复细胞学分类，则有58.6%的妇女需要进行阴道镜检查，可以发现85.3%的CIN3和癌[4]。我们的研究也进一步证实了HR?HPV DNA检测在ASC再分类中的可行性。本组研究中，HR?HPV DNA阳性ASC组，CIN的发生率为22.5%，CIN2/3的发生率为7.8%，均显著高于HR?HPV DNA阴性?5%醋酸染色肉眼观察阳性ASC组（5.1%的CIN和0.9%的CIN2/3）。

    对于ASC病例的临床管理，目前存在以下争议：有的学者主张采用细胞学随访观察，也有学者主张进行阴道镜检查及活检。但是，细胞学随访会导致部分病例丢失，加之细胞学可能会出现的假阴性诊断，使有些严重病变延误诊断而影响。而无选择地进行阴道镜检查及活检，会给临床带来较繁重的工作压力。综合报道和我们的研究结果，如果以HR?HPV DNA检测对ASC进行分类管理，即对HR?HPV DNA检测阳性ASC行阴道镜检查及活检，HR?HPV DNA检测阴性ASC细胞学随访。既可以使高度病变得到比较及时的诊治，避免漏诊，又可以减少临床负担。

【文献】
  ［1］ 赵方辉，李楠，马俊飞，等. 山西省襄垣县妇女人乳头瘤病毒感染与宫颈癌关系的研究［J］. 中华流行病学杂志,2001,22(5):375?378.

［２］ Ferris DG, Wright TC Jr, Litaker MS, et al. Comparison of two tests for detecting carcinogenic HPV in women with Papanicolaou smear report of ASCUS and LSIL［J］. J Fam Pract, 1998,46(2):136?141.

［３］ Levert M, Clavel C, Graesslin O, et al. Human papillomavirus typing in routine cervical smears, Results from a series of 3778 patients［J］. Gynecol Obstet Fertil, 2000,28(10):722?728.

［４］ Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial［J］. J Natl Cancer Inst, 2001,93(4):293?299.

［５］ Bergeron C, Jeannel D, Poveda J, et al. Human papillomavirus testing in women with mild cytologic atypia［J］. Obstet Gynecol, 2000,95(6 pt 1):821?827.

［６］ 潘秦镜，孔令华，沈桂华，等. 液基细胞学与HPV检测对宫颈癌筛查的对比［J］. 肿瘤防治研究,2002,29(4):303?305.

［７］ Malik SN, Wilkinson EJ, Drew PA, et al. Do qualifiers of ASCUS distinguish between low? and high?risk patients?［J］.Acta Cytol, 1999,43(3):376?380.

［８］ Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide［J］.J Pathol, 1999,189(1):12?19.

［９］Ferris DG, Wright TC Jr, Litaker MS, et al. Triage of women with ASCUS and LSIL on Pap smear reports: management by repeat Pap smear, HPV DNA testing, or colposcopy?［J］.Fam Pract, 1998,46(2):125?134.