刍议肝为生殖之枢
【关键词】 刍议肝
摘要：从生理和病理两方面论述了肝与女性生殖功能的关系。经络上，肝与冲任督带脉及子宫相联系；生理上，肝是月经周期调节及正常排卵的枢纽，肝肾协调配合，调节月经产生、周期节律与排卵；病理上，肝郁是排卵障碍的基本病理环节。肝在女性生殖中起着枢纽的作用，故称之为“生殖之枢”。
关键词：肝； 生殖； 枢纽
中医学对女性生殖盛衰变化的认识源于《黄帝内经》。《素问・上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。认为女性生殖功能存在周期性，肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛是产生月经的主要环节，而月经正常是受孕的基础。月经的正常包括月经产生和周期节律的正常，而后者更是正常排卵的基础。《证治准绳・女科・求子》就引袁了凡之说：“凡妇人一月经行一度，必有一日之候，于一时辰间……此的候也……于此时顺而施之，则成胎矣。”此处的“的候”、“之候”，即月经周期之经间期，相当于排卵期，是受孕之良机。“的候”的正常到来，是以月经周期节律的正常为基础的。月经的周期性、节律性是如何形成的，古今中医典籍未有明确的解释，多以“取类比象”说明其为自然现象，或认为月经周期源于先天。近年来，刘敏如教授提出，月经周期是女性生殖生理过程中阴阳消长，气血变化节律的体现。在月经的产生过程中，随着阴阳的消长、气血的盈亏变化而有月经期、经后期、经间期、经前期的生理节律，从而构成了月经周期。肾气、天癸主导调节月经［1］。刘昭阳等［2］均同意此观点，并运用于临床不孕症，取得了较好的疗效。总之，近中医学界根据《内经》和历代的有关著述，普遍认为肾脏在月经的产生和周期节律调节中起主导作用，并通过调节月经主导排卵，故称肾主生殖。然而，理论研究和临床实践表明，女性的生殖虽以肾为主导，但与其他脏腑、经络、气血的协调作用亦有密切联系，其中与肝的关系最为密切。
1 肝与冲任督带脉及子宫经络相连
奇经八脉在女性生理中直接参与经、带、胎、产、乳的生理活动，其中尤以冲、任二脉有重要作用。“冲为血海”，血海气血的调匀与蓄溢，直接关系着月经与乳汁的生化。“任主胞胎”，总调阴经气血，调节月经，促进女子生殖功能。督脉为“阳脉之海”，与任脉配合，共同维持经、带、胎、产、乳的正常功能。带脉则参与维持子宫的正常位置和调摄带液。肝在经络上与冲任督带脉有密切联系。足厥阴肝经起于足大趾端，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支着，从目系下颊里，环唇内。冲脉通行上下，与十二经相通，于会阴及足趾处与肝经相络，肝血之余纳入冲脉，故冲脉又受肝血调养。任脉于中极、关元穴与足厥阴肝经交会，并在毛际、少腹、咽喉、口唇、目系等多处与足厥阴并行相互联络，其脉气互相交并影响。冲任二脉皆出于会阴，而足厥阴肝经绕阴器而束利宗筋。《灵枢・五音五味》曰：“宦者，去其宗筋，伤其冲脉。”说明伤宗筋则损冲脉，可见肝与冲任关系密切。足厥阴肝经又与督脉交会于巅顶，于期门穴与带脉相通，通过督带脉更加强了对奇经八脉的联系。故叶天士称“八脉隶乎肝肾”，“肝肾内损，延及冲任奇脉”。足厥阴肝经过阴器，抵小腹，子宫位于小腹部，冲任督脉皆起于胞中，带脉下系胞宫，故肝通过四脉与子宫密切联系。子宫是生殖生理环节中的一个效应器官，主月经与孕育。妇科疾病不论是脏腑功能失常或是血气失调，必然间接影响到冲任和子宫功能，才会出现经、带、胎、产诸疾［3］。因此，肝在经络上与冲任督带脉及子宫相连，对女性生殖功能起调节作用。
2 肝是月经周期调节及正常排卵的枢纽
肝在三阴中属厥阴。厥者，尽也，厥阴者，阴之尽也，阴尽则阳生。《素问・阴阳离合论》曰：“厥阴……阴之绝阳，名曰阴之绝阴。”高士宗在《黄帝素问直解》中注释曰：“其曰‘阴之绝阳’，是纯阴无阳而归于太极也。又曰‘阴之绝阴’，是绝阴无阴而归于无极也。阴阳之理，从无极而太极，太极而阴阳。”故厥阴处于阴阳之转折点，阴尽而阳生。因厥阴的特殊地位，故而《素问・六节臧象论》称肝为“阴中之少阳”，兼具阴阳特性，体阴而用阳，藏于阴体，而有阳气产生，此阳气乃少阳升发之气。《杂病源流犀烛・肝病源流》指出：“一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”阳气起于厥阴，故肝性主升主动，肝气升发能启迪诸脏，诸脏之气生升有由，化育既施则气血冲和，五脏安定而生机不息。因此，肝主升发而疏泄全身之气，并藏有形之血，故调节控制着全身气血的运行，为人体气血调节的枢纽。陈家旭教授［4］就从多方面论述了肝为气血调节之枢的理论。肝既属厥阴，处于阴阳之转折点，又为气血调节之枢，因而肝在人体阴阳消长转化中起着枢纽作用。故周学海《读医随笔》言：“肝者，贯阴阳，统血气……握升降之枢”。人体是阴阳平衡的有机整体，各个脏腑组织内部都存在阴阳两个方面。人体生命活动的正常进行，生长壮老已的变化，是机体内阴阳两种势力相互作用而出现的有序消长转化的表达。月经周期也是女性生殖生理过程中阴阳消长转化、气血变化节律的体现［5］。在月经周期中，肾中阴阳是生发之源，而冲任二脉及子宫中阴阳二气的消长转化作用则维持胞脉及子宫气血流通的相对平衡，达成这种消长转化功能是以人体气机的畅达为前提。气机畅达是脏腑功能协调稳定的结果，脏腑中肺之宣降、脾胃之升降、肝之疏泄等功能的正常发挥共同促成人体气机的畅达。其中肝是人体气血调节之枢，为阴阳转化的枢纽，且就女性生殖特殊的条件和环境机制而言，肝肾同源，冲任又隶属于肝肾，因此，肝应是肾、冲任二脉及子宫中阴阳二气消长转化的枢纽。肝气升发，气机调畅，阴阳消长转化有律，月经和排卵才能正常。由此，肝成为月经周期调节及正常排卵的枢纽。
3 肝肾协调配合，调节月经产生、周期节律与排卵
肝肾为子母关系，肾藏精，肝藏血，精血之间可以互生互化，即精化血，血养精。故有“精血同源”“肝肾同源”之说。妇女以血为本，月经、胎孕、产育、哺乳无不以血为基础。肝肾精血充足，则胞宫得养，生殖力旺。其中肝为“血海”，脏腑化生之血，除营养周身之外，皆藏于肝，其有余部分，通过冲脉，下注胞宫而为月经，孕后上行乳房而为乳汁。肝血充盈，藏血功能正常，余血方可纳入冲脉，使冲脉盛满，月盈应时。故高士宗《医学真传・气血》中言：“盖冲任之血，肝所主也。”另外，肝肾功能又协调配合，有助于月经来潮与卵子排泄。朱丹溪在《格致余论》中云：“主闭藏者，肾也；主疏泄者，肝也。”二者构成动静结合，相辅相成之势。肾藏精，为卵泡发育成熟、排卵及月经来潮提供物质基础。肝主疏泄，可使肾之封藏开合有度，并调畅气血，有助于月经的按时来潮及卵子的顺利排出。肝肾二脏，一藏一泄，调节天癸，有利于冲任气血之畅达，月经按时来潮，卵子排出。
4 肝郁是排卵障碍的基本病理环节
肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，情志活动与肝的疏泄功能密切相关，二者互相影响。情志舒畅，肝气疏泄，有助受孕。明・万密斋《万氏妇人科・种子章》云：“种子者，……女则平心定气以养其血，……忧则气结，思则气郁，怒则气上，怨则气阻，血随气行，气逆血亦逆。此平心定气，为女子第一紧要也。”若素性忧郁，性格内向，或七情内伤，情怀不畅；或由于婚久不孕，承受家庭、社会和自身的心理压力致令情绪低落，忧郁寡欢，气机不畅，互为因果，加重肝气郁结，以致冲任不能相资，月事失调，排卵不畅，则不能摄精成孕。清・张景焘《香曷塘医话》谓：“妇人善怀而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。肝经一病，则月事不调，艰于产育。”在日常生活中，我们可见到一些妇女盼子愈心切，精神压力愈大，则愈难受孕；反之，当精神压力解除之后（如领养了孩子），肝复条达，却反易成孕。故有“求子心愈切，得之愈难”的说法。其次，肝郁克伐脾土，脾伤不能通任脉而达带脉，任、带损伤，胎孕不受。正如《傅青主女科・种子・嫉妒不孕》中曰：“妇人有怀抱素恶，不能生子者，……是肝气郁结乎！……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之气，塞则腰脐之气必不利。腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞矣。带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣。”再者，肝郁日久，气行郁滞，冲任气血失于畅达而瘀滞于内，瘀血内阻，阻碍卵子顺利排出，亦导致不孕。同时肝郁日久还可影响及肾，郁久易化火伤阴，必致肾阴亏损，肾气匮乏，导致月经紊乱，排卵障碍。如《傅青主女科・经水先后无定期》中曰：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣……肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致……治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。”总之，肝气郁滞与情志不畅互为因果，因郁可致瘀致虚，因瘀因虚可致郁，均可引起排卵障碍，导致不孕。因此，肝郁是排卵障碍的基本病理环节。综上所述，肝与女性生殖功能密切相关。生理上，肝是月经周期调节及正常排卵的枢纽；病理上，肝郁可导致排卵障碍。因此，肝在女性生殖中起着枢纽的作用，我们称之为“生殖之枢”。
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［1］ 成都中医学院妇科教研室.中医妇，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，1986：21.
［2］ 刘敏如，谭万信.中医妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：41.
［3］ 罗元恺.肾气、天癸、冲任的探讨及其与妇科的关系［J］.上海中医药杂志，1983，17（1）：12.
［4］ 陈家旭.论肝为气血调节之枢［J］.中医杂志，1998，39（1）：9.
［5］ 刘敏如，谭万信.中医妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：40.
