中西医结合治疗肱骨髁上骨折
1资料与方法
1.1 一般资料本组均为住院病人，男133例，女70例；年龄1.5～6岁42例，7～14岁137例，15～45岁20例，45岁以上4例；左侧115例，右侧88例；玩耍时平地滑倒致伤159例，车祸伤26例，高处坠落伤16例，直接暴力致伤2例；伤后1周内来院就诊治疗164例，伤后3周内来院治疗29例，伤后3周以后来院治疗的10例；闭合性骨折166例，开放性骨折37例；无移位型36例，屈曲尺偏型骨折139例，伸直型骨折24例，骨折合并肘关节脱位４例。伤后合并尺神经损伤者16例，伤后合并尺神经，肱动脉损伤者3例；伤后合并同侧桡骨远端骨折19例。
1?2治疗方法
1?2.1复位方法闭合复位伤肢功能位小夹板固定。
1?2.1.1无移位型不需复位，直接用功能位小夹板外固定，治疗36例。
1?2.1.2移位型患者取坐位（儿童为卧位）；给予局部麻醉或臂丛麻醉，儿童以全麻居多。常规采用方法分三步：其一，拔伸牵引，以纠正前后成角及移位；其二，推拉手法以矫正侧方移位；其三，推拉屈肘为固定作准备。
1?2.2 固定方法用小夹板外固定，夹板以我国南方生产的“竹子”为材料自制，各板宽度均为患肢周径的1/5，后侧夹板的长度在前臂达桡骨下段但不影响腕关节功能，上端达肱骨外科颈处，前侧夹板于肘窝区但不压迫肱动脉，内侧、外侧夹板以能压住内、外髁为宜，上臂以布带捆扎3道，再用绷带包扎，各骨突出处均需垫衬垫，固定4～6周。对于粉碎性骨折，宜用功能位石膏托外固定,治疗65例。
1?2.3手术治疗对骨折合并神经、血管损伤，骨折合并脱位、开放性骨折以及经手法复位不能达到功能复位要求的病例均采用手术治疗，行切开复位φ1.0～φ1.2的交叉克氏针作内固定，术后用功能位石膏托外固定，外固定4～6周拆除，拆除外固定同时拔除内固定，共治疗102例。
1?2.4 药物治疗及功能锻炼初期均给予口服中药活血化瘀、消肿止痛治疗；中、后期以温经通络、补益肝肾、强筋壮骨，常规选用中药汤剂方用“桃红四物汤“加味。解除外固定后，外敷我院自行研制“续筋接骨温经散”并鼓励患者主动加强患肢功能练习，对个别软组织挛缩的病例用中药熏洗，并配合手法辅助肘关节功能练习。
2 疗效观察
本组病例临床愈合时间最短21天，最长66天，平均38天。随访病例201例，其中手术组全部随访。随访时间最短的4个月，最长7年，平均3年零1个月。功能恢复标准参照《外》骨折临床愈合标准［2］。其结果显示：无移位型直接用功能位小夹板外固定组优32例，良4例，优良率100%；移位型手法复位小夹板外固定及石膏托外固定组，优30例，良23例，差12例，优良率81.5%；手术治疗组优52例，良26例，差24例，优良率76.5%。
3讨论
3?1关于诊断问题肱骨髁上骨折诊断并不困难，一般经X线检查即明确。在此类骨折中绝大多数是屈曲型骨折。由于该部位邻近肘关节，伤后患肢活动受限且局部肿胀，畸形较明显，故不难作出诊断。
3?2 方法的选择肱骨髁上骨折的治疗方法较多，有闭合复位小夹板外固定，切开复位交叉克氏针内固定同时给予石膏托外固定以及经尺骨鹰嘴骨牵引等均有报道［3］。有的学者［4］认为肱骨髁上骨折为了防止手术后术区出血加重局部骨化性肌炎的形成，主张手法复位小夹板外固定。亦有学者［5］主张手术复位、以便使骨折达到解剖复位。通过本组病例的临床观察，我们认为必须根据骨折的类型和程度，结合患者的年龄、职业等因素，采用相应的治疗方法。治疗骨折的目的在于恢复患肢的功能，故肘关节功能恢复的好坏，是肱骨髁上骨折治疗成败的标准。肱骨髁上骨折就其骨折的愈合而言，各种治疗方法的差异不大，而对肘关节功能的影响则有一定差别［6］。本组病例非手术组无移位型优良率达100%，移位型优良率达81.5%，而手术组仅为76.5%。通过临床疗效观察，我们认为对新鲜闭合性肱骨髁上骨折可采用手法复位功能位小夹板外固定，其方法简单，疗效可靠，病人所需支付的治疗费用低，应作为首选疗法。而对手法复位失败者，以及开放性骨折，合并血管、神经损伤，则采用切开复位交叉克氏针内固定，功能位石膏托外固定，4～6周拆除内、外固定，在拆除内、外固定后应积极指导患者加强适当自主功能练习。
3?3 关于功能恢复问题 肱骨髁上骨折处血运丰富，骨折愈合一般较快，但极易出现肘关节功能障碍。究其原因是多方面的，与其局部的解剖结构，患者年龄、骨折的程度、治疗方法的选择以及固定时间的长短等因素有关，但最主要的原因还是在于患者在整个治疗过程中缺乏有效的功能练习。肱骨髁上骨折是邻近关节部位的骨折，骨折后局部血肿明显，如患者未能及时进行有效的固定，有效的功能锻炼，血肿机化后极易与周围组织发生粘连，增加锻炼的难度，最后导致关节囊挛缩、局部肌肉萎缩而出现功能障碍［1］。本组10例陈旧性骨折6例已畸形愈合，积极加强患肘功能练习，同时给予中药熏洗，肘关节功能恢复良好，3例尺偏畸形未矫正；而12例移位型骨折经手法复位，骨折达解剖复位，行功能位小夹板外固定，由于缺乏锻炼，最后功能差；24例手术内固定者，骨折达解剖复位，但由于患者惧怕疼痛而未能积极早期功能练习，最后出现肘关节僵直。故不论采用哪种治疗方法，均要积极强调功能练习。
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1王树梓，朱长庚?整骨手法图解.北京：人民卫生出版社，1999，94-102.
2吴在德,吴肇汉?外.北京：人民卫生出版社，2005，748.
3侯树勋?创伤骨科学.北京:人民军医出版社，2002，720-727.
4胥少汀?实用骨科学,第2版.北京：人民军医出版社，2001，428-433.
5郭世绂?临床骨折解剖学?天津：天津科学技术出版社，1997，458-460.
6朱通伯，戴尅戎?骨科手术学,第2版，北京：人民卫生出版社，2006，280-283.
7李鸿儒?骨折手术失误及处理?昆明：云南科技出版社，1998，64
