四种方法治疗肱骨近端骨折疗效分析

【摘要】  笔者比较了手法复位加小夹板外固定、手法复位加交叉克氏针内固定、切开复位克氏针内固定、切开复位钢板螺丝钉内固定4种方法肱骨近端骨折的疗效，其中以手法加交叉克氏针固定疗效最好。

【关键词】  骨折;正骨手法;小夹板固定术;骨折固定

      随着社会人口老龄化，肱骨近端骨折发生率逐年升高，约占全身骨折的5%，其中以肱骨外科颈骨折最多见。引起骨折的诸多因素中，肱骨近端骨折的解剖因素和年龄因素最为重要。如何有效确切的治疗成为该病治疗的关键所在。为探讨肱骨近端骨折的有效治疗方法，我院2000年至2005年将收治的424例肱骨近端骨折患者随机分为4组，采用平行对照的方法进行临床观察，旨在评价日前常用的几种治疗方法的疗效。现将结果报告如下:

　　 1 临床资料

    1.1 一般资料 424例病历中男257例，女167例。年龄12～82岁，平均年龄46.7岁。左侧骨折150例，右侧骨折274例。所有病人随机分为4组，每组106例。A组采用手法复位加小夹板外固定;B组采用手法复位加交叉克氏针内固定;C组采用切开复位克氏针内固定;D组采用切开钢板螺丝钉内固定。经统计学分析，各组间在年龄、性别和病情比较上无显著性差别，具有可比性。

    1.2 排除标准 伴有影响治疗及疗效观察者。如肝、肾损害等;某些特征人群如孕妇、病情危急、过敏体质等;合并颅脑损伤或脊髓损伤者;病理性骨折;开放创面较大或继发感染;骨折合并血管、神经损伤。

　　1.3 分型 Neer根据肱骨上端骨骼的4个解剖结构，即肱骨头、肱骨干、大结节、小结节之间相互移位的关系将骨折分为4型。Ⅰ型骨折:指上述4个解剖结构中一处或多处骨折，但相互之间移位小于1cm或旋转小于45°，即临床上无移位或者嵌插型骨折。此型骨折占肱骨上端骨折中绝大多数，为老年患者所特有。Ⅱ型骨折:上述4个解剖结构中，其中有一处骨折有超过1cm或旋转45°的移位，此型中以移位肱骨外科颈骨折最多见。Ⅲ型骨折:4个解剖结构中，其中二处骨折移位超过1cm或旋转成角45°，其中包括 肱骨头自关节盂内脱位（骨折—脱位）。Ⅳ型骨折:4个解剖结构相互关系均有明显移位，包括肱骨头脱位。此时肱骨头脱位。此时肱骨头呈游离状态，其主要血供丧失。

　　 2 治疗方法

    2.1 手法加小夹板治疗 患者仰卧位或靠坐位，置伤肢于肩关节外展90°、前屈30°～45°”、外旋45°，肘关节屈曲90°。助手一手屈曲肘关节90°挽住伤者前臂，一手握住前臂，缓慢牵引;同时用一布带绕过伤肢腋窝并经胸前及背后向健侧，做对抗牵引。在此牵引下，即可纠正成角及旋转移位，以利手法整复骨折端的侧方移位。肱骨外科颈外展型骨折，待骨折端牵开时，术者用双手握骨折部，两拇指按于骨折近段远端外侧，其他各指抱骨折远端的内侧，在重叠移位完全拉开后，再将骨折远端向外牵拉，助手同时在牵拉下内收肘部，则骨折复位。肱骨外科颈内收型骨折，术者两拇指按住骨折部，将骨折远段近端向内推，其他各指拉骨折远端外展，助手牵引下外展肘部，骨折可复位。2.2 手法加交叉克氏针治疗 患者卧位，在臂丛神经阻滞麻醉成功后，术区常规消毒铺单，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘90°前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肋骨纵轴方向牵引，矫正重要移位，术者双手掘断端，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱远折端的内侧向外捺正，同时助手在牵引下内收上臂，即可复位，内收型复位方向相反。X光透视下正轴位骨折对位满意后，用一枚直径为3.0mm克氏针与肱骨干纵轴线成135°，由外侧经断端穿过至肱骨头软骨下0.5cm，用另一枚直径3.0mm克氏针由肱骨大结节上方以同样角度，由外上斜向内下穿过断端过肱骨内侧皮质0.5cm。超肩、肘、腕石膏托固定于中立位。对于外科颈骨折合并肩关节脱位的治疗，一般先整复脱位，再复位骨折。患者平卧，患肢轻度外展，用一宽布带绕过患者腋窝，将布带两端系于健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者两手拇指自腋窝，将肱骨头向外上推顶，其余各指按住局部作为支点，使肱骨头纳入关节盂，术后用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，再按内收型骨折复位，同样方法穿针及固定。

    2.3 切开复位克氏针固定 患者半坐位，患侧肩下垫沙袋。切口起自肩峰前，沿锁骨下缘向内，再沿三角肌胸大肌间沟向远侧延长。牵开皮瓣，显露锁骨上附着的三角肌、头静脉、胸大肌。切断三角肌的锁骨起点，分离其前缘，留一小束肌纤维保护头静脉。向外牵开三角肌，向内牵开胸大肌，显露肱骨头、肱二头肌长头和旋肱前动脉。在肱二头肌长头的外侧切开骨膜达肱骨，电凝结扎旋肱前动脉。此入路可向远端延长。骨折直视下复位，对位良好后采用克氏针固定。

    2.4 切开复位钢板螺丝钉内固定 切开复位方法同上。对位良好后采用球拍状钢板、三叶、T形钢板螺丝钉固定。

　　 3 结果

    3.1 疗效判定标准 治愈:骨折愈合，对线对位满意，功能及外形完全或基本恢复。好转:骨折愈合对位尚满意或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。未愈:骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。

    3.2 疗效评定结果 见表1～表4所示:病情轻者疗效好，病情重者疗效差。表1 A组手法复位加小夹板外固定疗效分析表2 B组手法复位加交叉克氏针内固定疗效分析n治愈 好转 未愈 总有效率

    4 讨论

    我们的研究显示，4种治疗肱骨近端骨折方法均有效，其中手法加交叉克氏针固定疗效最好。因为肩部大、小结节处有三角胸大肌及肩袖等众多肌肉附着，切开复位后软组织粘连，肩关节功能障碍的发生率较高，肱骨头本身血运较差，加之术中骨膜广泛剥离，加大了肱骨头缺血性坏死发生率，而手法复位交叉克氏针内固定术，一定程度上减少和避免了这些不足，局部软组织损伤轻，针道同时起到良好引流作用，虽未切开，但瘀血同样可及时排出，减少关节粘连的几率，该术式符合微创理念。

    该方法的另一个优势在于:骨折愈合后可无痛取出克氏针，避免了钢板等内固定材料需手术取出而给患者带来的痛苦。同时也弥补了单纯夹板固定断端不稳，早期断端时有疼痛的不足，体现了中西医结合治疗骨折的优势。特别是老年患者内科合并症较多，该手术操作简单、省时，降低了手术风险，也便于在广大基层开展。虽然个别骨折仅达到功能对位，特别是粉碎性骨折，骨片难于解剖对位，但“筋能束骨”，骨膜无剥离，加之肩部丰富的血运，不愈合率较低，可能对肩关节功能造成一定的影响，但很少严重到需手术矫形治疗的程度，另外手术费用低，更容易让广大患者接受，石膏固定2～3周后指导患者肩部功能锻炼，后期关节功能较好。

    研究结果还显示，患者的疗效与年龄无关，但与损伤程度有关，各种方法治疗都能取得一定的疗效。术后并发症的防治在于患者积极的配合及医护人员的指导，针道感染的控制在于定时换药［1］ 。

    我们采用平行对照的方法评价了手法复位加克氏针治疗肱骨近端骨折方法的疗效。研究发现，对于并发症的发生，如肩周炎，可早期鼓励患者进行有效的肩关节锻炼，即可达到治疗目的。这样简化了治疗方法和病人痛苦，又减少了治疗费用，有很好的效益和社会效益。此方法充分体现了中医正骨手法与内固定有效的结合，尤其使高龄患者易于接受。