老年维持性血液透析患者常见并发症防治与护理
【摘要】 目的:探讨老年维持性血液透析患者常见并发症的相关因素及防治与护理措施。方法:对自2000年以来的321例老年维持性血透患者的常见并发症进行分析。结果:动静脉内瘘血栓形成是失用的主要原因，心血管并发症是老年透析患者最常见也是最主要的死亡原因。结论:老年维持性血透患者早期预防其并发症的发生是显著改善患者长期预后的唯一方法。
【关键词】 肾疾病.;血液透析;肾疾病.并发症;护理
随着社会老龄化，进入终末期肾衰竭的老年患者越来越多，接受血液透析治疗的老年人比例也呈快速增长趋势。但老年人存在着与年龄相关的生理特殊性，从而增加了透析治疗的困难。笔者通过对321例老年维持性血液透析患者临床资料的分析，提出老年维持性血液透析患者治疗中常见并发症的防治与相应的护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2006年5月，共有794例患者在本院接受常规血液透析治疗，其中老年人（≥60岁）321例（占40.4%）。321例中男186例，女135例。年龄60～94岁，平均（67.5±5.0）岁。原发病为慢性肾小球肾炎119例（占37.2%），高血压肾病85例（占26.5%），糖尿病肾病70例（占21.6%），梗阻性肾病15例（占4.7%），多囊肾8例（占2.5%），痛风肾7例（占2.1%），其它病因17例（占5.3%）。
1.2 方法 采用意大利金宝AK-95及日本日机装DBB-26型血液透析机。患者透析初期行颈内静脉或股静脉置管，4～6周待内瘘成熟后使用动静脉瘘透析。每周透析2～3次，每次4～4.5h，血流量200～250ml.min，每次脱水0～4.5kg，均采用碳酸氢盐透析。
2 结果
321例老年患者透析1～96个月，平均50.5个月，转归中改腹膜透析8例，放弃透析11例。患者 在透析中可能发生的并发症有低血压、高血压、心力衰竭、心律失常、心绞痛、低血糖、尿毒症脑病、消化道出血、脑溢血、心肌梗死等。
3 讨论
20世纪90年代以前，70岁以上老年人曾作为血液透析的相对禁忌证。随着透析技术的提高，现在高龄已不再是透析的禁忌证。我院2000年前老年血液透析患者（≥60岁）占透析患者总数的19.l%，2006年上升至40.45%，年龄最大为94岁。经血液透析治疗的终末期肾病老年患者存活率及生活质量均明显提高，但也面临着诸多问题。
3.1 血管通路 老年患者多有动脉硬化及静脉纤细、短缺、闭塞的病理特点，手术失败率高。本组8例患者因多次动静脉内瘘阻塞，自身血管无法再利用改腹膜透析;1例因上肢血管无法利用，选择人造血管搭桥建立内瘘，现已成功使用19个月;2例实施锁骨下静脉永久置管术。为减少内瘘阻塞，内瘘术后要严密监测血管杂音及震颤，发现血栓形成及时处理。早期内瘘血栓常发生于手术24h内，主要原因是吻合的血管扭曲成死角，包扎压迫、吻合手术中损伤血管导致水肿，吻合口过小，动静脉剥离不干净或动脉痉挛，亦可见于低血压及高凝状态。措施:及时发现，立即处理，再次手术吻合，改正吻合技术，注意保温及维持血压，有高凝状态者术后给予抗凝治疗。晚期内瘘栓塞常见于早期使用尚未成熟的动静脉内瘘、穿刺和压迫止血不当、低血压和血液过于粘稠。防护措施:①严格掌握内瘘使用时间，一般内瘘成熟于术后3～4周。②要正确操作和注意内瘘护理。老年患者血管条件差、血管脆弱，首次使用要选择有经验的护士穿刺，拔针时在皮肤穿刺部位和血管穿刺孔处准确压迫止血，压力为40mmHg左右，达到在血流不间断的止血部位可以感到波动的程度。动脉止血时间15min，静脉止血时间为10min，确认止血后再用弹力绷带持续压迫止血，定期更换穿刺部位。此外，高超的穿刺技术和精心的护理是内瘘长期通畅的保证。③及时纠正低血压和血液粘稠。老年患者透析过程中较年轻人更易出现低血压，特别是循环系统不稳定的重症患者，由于出入量平衡变化更易致低血压。如果发现血压低，一边探察其原因，一边连续测定血压，持续观察循环状态;同时减小超滤速度和血流量，必要时可以输液，如不见好转，报告医师，请求处理。指导患者限制饮水和盐分摄入（<6g.d），透析间期把体重增减控制在净重的3%以内。
3.2 心血管并发症 大多数老年终末期肾病患者在进入维持性血液透析前即有明显的心血管系统损伤，血液透析中更易出现心血管并发症，这是本组患者最常见的并发症。
3.2.1 低血压 血液透析过程中，老年人较年轻人更易出现低血压，且症状更为严重。因老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，导致老年患者心脏储备功能低下。当周围血管阻力降低时，心排血量不能相应提高，血管硬化，血容量相应不足，允许血压波动的范围小，血管充盈差。为防止老年患者血透过程中血压下降，我们采取以下措施:①控制超滤速度（<1L.h），透析期间控制体重增长（<2kg）;②低温透析（透析液温度35-36℃），同时使用可调钠（高低钠程序）联合超滤程序（先快后慢）透析;③透析前暂停服用降压药;④透析中避免过饥或过饱。
3.2.2 高血压 高血压是血透患者心血管疾病主要的但是可逆的危险因子。对于老年透析人群，血压 控制在140.90mmHg以下可能引起低血压或心肌低灌注，所以<160.90mmHg可能为更宜接受的指标［l］ 。另外在使用红细胞生成素治疗贫血时，约有20%患者会发生高血压或原已控制的血压变得难以控制［l］ 。我们在治疗中，首先要求患者限制水和盐的摄入，并控制透析液钠浓度在138mmol.L左右，通过超滤使患者达到干体重，而且刚上机时血压高可观察一下是否为容量性，有些患者体重增长过多，随透析超滤血压会下降，也可遵医嘱合理使用降压药。
3.2.3 心力衰竭、心绞痛及心律失常 在透析条件相同的条件下，老年患者的心血管并发症明显多于青壮年组，包括心力衰竭、心律失常及心绞痛等［2［ ，也是最主要的死亡原因。其中心力衰竭主要与高血压、左心室肥厚以及透析不充分等因素有关;而心律失常及心绞痛的发生主要与超滤脱水引起的低血压有关。对于以上情况我们在药物控制高血压的基础上采取个体化透析，即增加透析频率，限制每次超滤量;或采用对血液动力学影响小的血液透析滤过模式（HDF），提高血液透析质量;必要时输血纠正贫血。
3.3 心理状况分析及护理 尿毒症患者普遍存在着心理障碍，抑郁症发生率较高。一部分老年患者因丧偶、负担重等原因更易产生悲观情绪，导致不配合治疗，增加了透析并发症的发生。临床中，我们首先争取其家庭配合，同时多与患者交流，努力提高其对血液透析的认识，鼓励患者树立信心，鼓励其适当活动，适当参加锻炼。 尽管改善老年维持性血透患者的预后需要多方位的治疗，但可以肯定的是，早期预防其并发症的发生是显著改善患者长期预后的唯一方法。
【】
［1］王质刚.血液净化学［M］.北京:北京技术出版社， 2003.556-558.
［2］刁秀竹，柴树人，杨 沐，等.老年血液透析患者透析充分性的临床分析［J］.肾脏病杂志，2000，（16）:290.
