中医下法治疗肝病体会
【关键词】 下法.中医疗法;肝病.治法应用
中医的诸多治法中，下法是颇具特色的一种。下法的最早提出可追溯至《内经》“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“中满者，泻之于内”等论述，这些论述为下法提供了理论基础。下法是攻逐体内病邪的方法，有去菀陈 、推陈致新的作用。下法旨在祛邪，邪去正自安，故攻邪亦即扶正。在临床肝胆病中，更应重视运用中医下法。下法不能单纯看作是为了通调大便，而更为重要的是为了祛除病邪，尽快改善因肠道毒邪（主要是肠道内毒素）所致的机体不正常的机能状态，从而达到未病先防或已病防变的治疗目的。
1 实证急攻为求下
疾病的发生是邪毒客气等实邪压制正气、正不抵邪的结果，故退邪则正气自复。因此，治疗应当见本求源，从因治本，攻邪当为首选。实邪必急攻，及时祛邪可直接清除病因，减轻病理损害，可扭转病势，防止传变。在治疗慢性肝病时，如遇到阳明腑实等实证表现时，当下不厌，方选大承气汤加减急攻其实。笔者笃信明代著名瘟病大家吴又可在《瘟疫论》中提出的“逐邪为扶正之本、逐邪以导出为本、逐邪不妨矫枉过正”等逐邪之说，并把这一治则运用到肝胆病的临床治疗中，取得了理想的疗效。祛邪是治疗疾病的根本措施，应当作为治疗疾病第一要旨。祛邪愈早，防传截变效果愈佳。
2 虚证体用可并治
肝为刚脏，体阴而用阳。肝体（肝之阴血）与肝用（肝之阳气）存在相互依赖、相互制约的关系，所以慢性肝病患者常出现肝体不足而肝用有余即体用并病的病理变化。慢性肝病日久虚瘀常见，瘀久化热伤阴血，耗津液，阴虚而致内伤发热，因此笔者提出“肝病内伤发热” ［1］ 的理论。阴液耗伤程度与病情轻重关系密切，立法通里攻下、泻热排毒，方选增液承气汤。方中大黄、芒硝如釜底抽薪，邪热除则阴津自保;生地、玄参、麦冬补肝体，平肝用，体用并治;同时再配以柔肝益气之品，能迅速恢复耗损之气阴，调节和增强机体免疫功能，提高抗御病邪的能力。医学研究表明，慢性肝病患者内伤发热的发生与肠源性内毒素有很大关系，故补虚同时应注重排毒，以减少肠源性内毒素的吸收，达到治病求本的目的。
3 虚实错杂，通补兼施
慢性肝病过程中，机体正气不足，抗邪无力，若湿热疫毒之邪侵袭人体，则破坏机体内平衡，致使湿热疫毒之邪郁结肝胆，困遏脾胃，引起脏腑功能紊乱，气血阴阳失衡。湿热疫毒亦是致病因素，可产生痰浊瘀血等病理产物，湿、热、毒、瘀诸邪相互胶结，缠绵难去，导致肝病由急性向慢性，甚至向肝硬化、肝癌演变，并由实证向虚证转化，出现虚实夹杂之候。治疗慢性肝病肝肾阴虚腑实证时，通常选方一贯煎加减补肝肾以治本，加大黄、黄连、马齿苋清毒泻实以治其标，并根据患者的临床症状、体征、免疫学及生化学指标，判断邪正消长之势。扶正而不留邪，祛邪而不伤正，以通为用，以通为补，亦通亦补，从而达到正复胜邪，邪去正安的目的。
4 将中医下法与肠肝循环理论应用于肝病治疗
“下法”是祖国医学“八法”之一。临床实践证明，“下法”能通腑实，祛毒邪，使毒性物质从肠道排出，切断肠肝循环，能减轻或控制肝病的。脏腑互为表里，生理上相互配合，病理上相互影响，下法帮助和顺应了六腑的气机运行，调整了胃之受盛、大肠之传导、小肠之分清泌浊、胆之疏泄、膀胱之气化的功能活动，消除和清理了人体各部的有形或无形瘀（郁）滞，借以调整全身气机的升降流通，影响人体的气化活动。同时，下法对人体气血津液的相互转换及人体对营养物质的吸收都会产生一定的影响［2］ 。
现代研究表明，慢性肝病过程中，胃肠蠕动功能减弱，肠道内容物积留时间过久，肠肝循环的首次通过作用降低，肠源性内毒素及血氨的吸收增加，进一步加剧了脑血循环障碍。此时速取下法，不但排出了肠内容物，增加了腹腔脏器血流量，降低了肠壁通透压，并可恢复胃肠功能，减少内毒素的吸收，改善肝脏内血液循环，防止肝细胞变性、坏死，疏通肝脏微循环，增加血流量，降低门脉压力，增加肝脏的营养物质供应，减轻毒素对肝脑的损害。下法可促进新陈代谢，改善胃肠道的血液循环，并能抗炎，促进胆囊收缩，增加胆汁分泌，降低颅内压及高血压，减轻脑水肿。根据脏腑生理病理相互影响的，我们认为在临床肝病治疗中如果出现可下之证，只要把握病机，适时通下，不但可祛除有形之实邪，亦可通过泻腑气而导出五脏之浊邪，使邪有出路，则气机调畅，诸症缓解，达到护肝醒脑的治疗目的。
5 下法与大黄
大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，可调节肠道菌群，使排便正常、，其为下法应用之首药。
5.1 上病下取，通肠宣肺 慢性肝病常致肝失疏泄，脾失运化，中焦气滞夹积，气机不畅，升降失调，腑气不通。肺与大肠相表里，肺之肃降失常，导致上闭下实。攻下可利肺肃气，气机升降有序则腑气自可通调。这种情况常见于慢性肝病患者并发外感热证或肺卫表证时，上焦肺卫表证表现明显。肺与大肠为表里之脏腑，通过清通脏腑、祛瘀泄浊可改善胃肠道血液循环，降低毛细血管通透性，排出坏死组织细胞。浊降则清升，升降有常，腑得治而脏得调，肺复宣发。上病而下治，外感热证或肺卫表证能够治愈，慢性肝病病情可以减轻。临床多采用防风通圣散加减，常加入瓜蒌等，意在瓜蒌与大黄配伍。瓜蒌宣肺理 气、通腑降逆，大黄通达腑气，气机升降有常，则热、 毒、瘀自上、中、下三焦而解，该方具有宣上、畅中、泻下的作用。临床中采用釜底抽薪、通腑降逆之法，腑气通调则气自降、病自安，对于肝病及其合并症的治疗都有良好的效果。研究也证实，大黄有良好的通便作用，其作用主要是通过明显增加肠道蠕动，降低毛细血管通透性，抑制肠道异生菌群来实现的，并能够减少蛋白质分解，控制合并感染。通过其泻下作用，清除肠道内容物，阻断肠道内氮的来源。其化瘀作用又可改善肝脏内血液循环，并能抑制内毒素致热反应，防止内毒素血症的发生［3］ 。
5.2 治标为本，保肝护脑 大黄可以清除肠道因慢性肝病致菌群失调而产生的大量的内毒素，清热解毒，逐瘀泻浊，通达腑气，升清降浊，从而增加胃肠蠕动，泻下排毒，并能减少肠源性内毒素的吸收和促进血氨等的排泄。在辨证的基础上可重用大黄治疗重症肝炎并发的肝性脑病，实现“清肠毒、降血氨、泻宿便、减少肠道内毒素吸收、降低肝损害及防治肝性脑病”的目的。肝病患者保持消化系统的通畅状态，解除机体最大的排毒管道的不通是治疗过程中应该十分注意的环节。现代研究也表明，大黄能保护肝细胞变性、坏死，疏通肝脏微循环，增加血流量，降低门脉压力及增加肝脏营养物质的供应［4］ 。故大黄为治疗肝病之要药。
中医下法的应用不应仅局限于要有“下下之证”方可下之，拘泥于“满、胀、燥、实”等需攻则攻之证，在临证时要审证求因，辨证论治。一些疾病在发生的过程中，即使没有可下的实证等表现，亦可根据疾病的转归及医者的治疗经验适当应用中医下法，攻邪外出，达到未病先防或已病防变的治疗目的。中医下法体现了“六腑以通为用”的实质，可贯穿于整个治疗过程，使腑气得通，气机通畅，肝得通泄，则病可去。下法应指广义的下法，通下泄热、消积导滞、疏肝理气、疏肝利胆、活血化瘀等，均应属下法之列。应当说明的是，下法只是肝病整体治疗中的一部分，要采取系统化、多途径的方法治疗肝病及其合并症。同时，过于片面地强调下法的观点同样也是错误的。应在运用下法的同时或当机体的状态有所改善之后采用滋阴或调补等方法，达到辨证治疗肝病、恢复机体健康的目的。下法从理论上仍需要做进一步的论证和发挥，在实践中对下法加以充实和，使其内涵及外延进一步扩大，并逐渐与其它各种治法互相交融贯通，使“下法”能更广泛地应用于多种病证的治疗中，从而体现中医药的治疗优势。
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［1］刘铁军，张景洲.肝病内伤发热与肠源性内毒素血症的相关研究［J］.世界中医药学会联合会肝病专业委员会成立大会暨第一次学术会议集，2005，（10）:121～122.
［2］孙维斌.下法在临证中的意义及应用探析［J］.中医药学刊，2004，22（8）:1556.
［3］刘铁军，王立颖，李 敏，等.下法与肠肝循环的关系及在 肝性脑病中的应用［J］.中西医结合肝病杂志，2001，12（3）:186.
［4］江苏新医主编.中药大词典［M］.上海:上海技术出版社，1999.159.
［5］戴春福，翁晓红.“逐邪勿拘结粪”说是吴又可的重要贡献［J］.医史杂志，1999，29（4）:77～78.
