中医辨证治疗IgA肾病的研究概况

【摘要】  从IgA肾病的中医病因病机入手,从以病辨证、分期辨证、按临床表现辨证、通过免疫机理微观辨证几个证型进行分析探讨，阐述了运用中医药疗法IgA肾病的研究概况。

【关键词】  IgA肾病 辨证分型 医药疗法

　　IgA肾病(Iganephropathy)又名Berger病(Bergersdisease)，是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积,同时有系膜细胞增生、基质增多的肾小球肾炎。IgA肾病是全世界最常见的肾小球肾炎，我国约26.69%的终末期肾衰竭(ESRD)其原发病是IgA肾病［1］。西医目前对本病尚无特殊治疗［2］，而中医特色的辨证论治在防治本病方面已显出较大的优势，特别是与当今以循证医学手段确立的医学诊疗模式相比，IgA肾病的中医研究仍存在较大的差距。本文通过对IgA肾病中医辨证治疗研究现状的分析，提出其中医研究思路。

　　1  病因病机
    　　
　　中医学中虽无“IgA肾病”的病名，但从其病程经过及临床证候特点来看，IgA肾病属于祖国传统医学尿血、腰痛、虚劳等范畴。如《内经》称尿血为“溺血”、“溲血”。《素问·气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。《痿论》又云：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阴气内动，发则心下崩，数溲血也”。《诸病源候论》曰：“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便也”。又《诸病源候论》认为：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”。

　　1.1  病因 

　　本病有反复发作的特点，在发作前多感受风热外邪(上呼吸道感染)或湿热毒邪(肠道感染)。风热和湿热均可灼伤肾络，迫血外溢，产生血尿诸症。病久阴损及阳，肾阳不足，精气不固，或命门火衰，火不生土，脾肾不足，清气下陷，精微下泄，可致蛋白尿等症。久病气血阴阳不足，或阳虚寒凝，或气虚不运，或虚火炼液，均可导致瘀血内停，水液内蓄，使病机复杂，病情缠绵［3］。聂莉芳［4］主张将IgA肾病的病因分为内因与诱因，内因多系脾肾虚损，因先天不足，饮食失常，七情内伤等多种因素耗伤正气，以致机体免疫功能失调；诱因则责之外邪与过劳，以致血尿反复发作，病程迁延。张琪［5］也认为血尿是本虚标实病证，肝肾阴虚或气阴两虚是其本，为导致IgA肾病血尿发生的内在因素；湿热毒邪及瘀血是其标，是促发IgA肾病产生的外在原因，内外合邪为本病病因所在。

　　1.2  病机 

　　张永鹏等［6］通过对IgA肾病中医辨证的研究，发现本病病机转化多呈阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的过程。而且常因外感、劳累、饮食不当等诱因而急性发作，使病情进一步加重。刘宝厚［7］认为本病病位在肾，病机为热伤脉络及脾肾不固，火热之中又分实火和虚火。外感风热、湿热内蕴、肝郁化火，下焦湿热等属实火；阴虚火旺之火属虚火。气虚之中又分脾肾气虚及气阴两虚。张琼等［8］认为本病以脾肾虚为本，湿或热为标。脾肾气虚，统血无权，血溢脉外或肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤脉络而导致血尿。

　　2  辨证分型

　　2.1  以病辨证 

　　李亚妤等［9］将116例IgA肾病患者根据临床表现分为3组，即肝肾阴虚组，脾肾气虚组和气阴两虚组。张雪梅等［10］则将110例IgA肾病患者分为脾肾气虚，气阴两虚和湿热内蕴3型，并认为肾病综合征患者中脾肾气虚型比例较高，占88.5%。朱彩凤［11］认为IgA肾病可分为气虚、阴虚、气阴两虚3大主证及风热、湿热、瘀阻3大兼夹证。

　　2.2  分期辨证 

　　聂莉芳［12］根据IgA肾病血尿在病程中的特点，将其分为急性发作期与慢性迁延期。李良［13］将IgA肾病分初期、稳定期、后期3期，认为初病期病在肺肾，稳定期病在脾肾，后期病在肝肾。金仲达等［14］辨证为阴虚内热型、气阴两虚型、脾肾气虚型、瘀血阻络型。

　　2.3  按临床表现辨证 

　　聂莉芳［15］将血尿辨为2期8证，认为急性发作期以肺胃风热、毒邪壅盛证最为常见，另可见心火炽盛、肠胃湿热及膀胱湿热证；慢性迁延期以脾肾气阴两虚证最多，另外还可见到肝肾阴虚、脾肾气虚及脾肾阳虚证。刘宝厚［7］根据IgA肾病血尿发作的缓急而分为湿热伤络、阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚4型。湿热伤络型主要为实证，见于外感风热，湿热内蕴，肝郁化火，以及膀胱湿热引起的急性发作，临床以肉眼血尿为主，根据病变所在部位不同又可分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热；阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚型常见于慢性持续阶段，以镜下血尿为主。

　　2.4  通过免疫病理进行微观辩证
 
　　临床上有些病人因体检发现血尿，经进一步检查确诊为IgA肾病，初诊时没有任何临床症状,在这种情况下通过传统中医的望、闻、问、切进行辨证分型就十分困难，以致于无证可辨。有研究表明［16］，以IgA+C3沉积的IgA肾病,其临床辨证往往为阴虚型表现,而以IgA+IgM+C3沉积的IgA肾病，其中医辨证常为气虚型。另一项研究表明［17］，IgA肾病患者免疫沉积物的数量比较少并且局限于肾小球系膜区，而中医辨证上多仅仅表现为阴虚，若沉积物数量多或者多个部位均有沉积，则中医辨证多为气阴两虚或阴阳两虚。李华伟［18］发现非免疫因素在IgA肾病的发生过程中也发挥重要作用，如脂质代谢紊乱是诱发加重肾小球损伤的重要因素，可直接损伤肾组织，导致前列腺素合成紊乱，促进系膜细胞增殖。如果深入研究IgA肾病免疫病理与中医辨证的关系，找出其中的客观规律，对无证可辨的IgA肾病从免疫病理角度进行微观辨证，不仅可以丰富中医的辨证体系，而且及早辨证用药干预，也可以提高临床疗效。

　　3  中医药

　　3.1  辩病治疗 

　　张永鹏［19］认为本病反复血尿者，滋阴益肾是其主要治法；伴大量蛋白尿、高血压及肾组织病理损害较重者，在滋阴益肾基础上酌加益气养肾之品；有补体和纤维蛋白沉积者，应注意清热利湿，活血化淤；有感染密切相关者，配合清热解毒之品，有助于控制感染，缓解病情。

　　3.2  分期辨证治疗
 
　　陶筱娟教授［20］认为IgA肾病以脾肾气阴两虚多见，采用益气滋阴、滋补肾阴、补益脾气为主要治法，常用生黄芪、白术、山药、女贞子、生地黄、旱莲草、小蓟、枸杞子、补骨脂、菟丝子等；急性发作期，多为风热壅盛、迫血下行证，治以疏散风热、解毒利咽、凉血止血，常选银翘散、五味消毒饮加生地黄、白茅根、小蓟等凉血止血之品，或与小蓟饮子化裁，并重用半边莲、半枝莲。强调治疗中应重视瘀血，对于血尿，不可见血止血，在辨证的基础上酌加化瘀止血之品，如益母草、三七粉、丹参、当归、牡丹皮、虎杖等。洪钦国教授［21］认为IgA肾病发作前多有上呼吸道感染或胃肠道感染，肺与大肠相表里，又与肾经相通，肺或大肠受邪循经感传于肾，故强调治疗IgA肾病时应重视从肺论治。发作期治疗以祛邪解表为主，多用玄麦甘桔汤主之，可加金银花、鱼腥草、连翘、蒲公英、牛蒡子等。缓解期虽无表邪，但气虚和气阴两虚体质仍需坚持固护正气，可与玄麦甘桔汤与玉屏风散交替使用，以存正气，使邪不能干。杜兰屏等［22］将本病分为急性期、慢性期治疗。急性期分为风热上扰型和下焦(胃肠)湿热型，前者治以疏风解表，清热利咽、兼以健脾益肾，凉血止血。用银翘散合小蓟饮子加减。后者治以健脾化湿，理气和中，兼以利水通淋。用藿香正气散和小蓟饮子加减。慢性期又分为气虚挟瘀型和阴虚挟瘀型，前者治以益气活血。用四君子汤合桃红四物汤加减。后者治以滋阴活血，祛瘀止血。用二至丸、知柏地黄丸合桃红四物汤加减。

　　3.3  临床辩证治疗 

　　陈以平教授［23］把本病分为热毒客咽证，湿热侵肠证，脾肾气虚证，肝肾阴虚证，气阴两虚证，脾肾阳虚证等6型。热毒客咽证治以清咽解毒，凉血止血，药用黄芩、黄连、连翘、板蓝根、牛蒡子、玄参、马勃、升麻、柴胡、桔梗、小蓟、甘草等；湿热侵肠证治以清热利湿，凉血止血，药用藿香、佩兰、茯苓、苍术、薏苡仁、黄连、车前草、白花蛇舌草、半枝莲、生地榆、生蒲黄等；脾肾气虚证治以健脾益肾，活血化瘀，药用党参、当归、茯苓、生地黄、白术、黄芪、柴胡、炙甘草；肝肾阴虚证治以滋肝补肾，活血化瘀，药用生地黄、龟甲、女贞子、旱莲草、马鞭草、白花蛇舌草、白茅根、脾阳虚证治以温补脾肾，化瘀降浊，药用淫羊藿、巴戟天、黄精、柴胡、黄芩、白芍、当归、酒大黄。刘宝厚［7］将IgA肾病分为4型，湿热伤络型以肉眼血尿为主，治宜清热解毒，消除感染为主，分为上焦湿热，中焦湿热和下焦湿热3型。上焦湿热型治宜疏风清热、凉血止血，药用金银花、白花蛇舌草、荆芥、玄参等，配以止血胶囊冲服；中焦湿热型治宜清化湿热、凉血止血，药用柴胡、葛根、黄连、广木香、藿香、薏苡仁、小蓟等，配止血胶囊冲服；下焦湿热型，治宜清热利湿、凉血止血，药用小蓟、石苇、生蒲黄、当归等；阴虚内热型，治宜滋阴清热、凉血止血，药用生地黄、女贞子、旱莲草、白茅根、地锦草等；气阴两虚型治宜益气养阴、凉血止血，药用生黄芪、太子参、当归、生地黄、白茅根等；脾肾气虚型治宜健脾固肾、活血止血，药用生黄芪、女贞子、旱莲草、山药、益智仁等。金仲达等［14］辨证为阴虚内热型治宜滋阴清热、凉血止血，方以二至丸和小蓟饮子加减；气阴两虚型治宜益气养阴佐以止血，方以清心莲子饮加减；脾肾气虚型治宜健脾补肾、益气摄血，方以黄芪地黄汤加减；瘀血阻络型治宜化瘀止血，药用参三七、琥珀、血竭等。有外邪侵袭者，如风热邪毒入侵，则治以疏风清热解毒，方用银蒲玄麦甘桔汤；如为脾胃湿热，则用藿香正气散合香连丸加减。

　　3.4  结合病理类型治疗 

　　张立艳等［24］对肾小球轻微病变者，治以清热解毒，兼以活血。系膜增殖者，以活血化淤，软坚散结，清化湿热。系膜广泛增生，新月体形成，肾小球节段硬化者，治以填补肾精，活血逐瘀。王宇晖等［25］对110例IgA肾病患者肾活检病理分级及中医辨证属热伤肾络型和气阴两虚型。结果：临床缓解25例，显效60例，好转21例，无效4例，总有效率达96.4%。

　　4  小结
    　 　
　　IgA肾病是以免疫病理为特征的肾小球疾病，其发病机理复杂。目前，中医药治疗在控制近期临床症状、延缓肾衰，提高患者生活质量、改善不良预后方面均取得较好的效果，发挥中医整体治疗及辨证治疗的优势，对调节机体免疫功能，增强体质，抗感染等方面均有明显疗效。
    　　
　　总之，运用循证医学的模式及手段研究，制定IgA肾病中医辨证治疗标准，并逐步建立该病的治疗规范，将进一步保证医疗技术标准的先进性和性。

【】
  　　［1］陈惠萍,曾彩虹,胡伟新,等.10594例肾活检病理资料分析［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(6):501.

　　［2］陈香美,陈以平,谌贻璞等.286例IgA肾病中医辨证与肾脏病理关系的多中心前瞻性研究［J］.中西医结合杂志,2004,24(2):101.

　　［3］洪钦国,罗月中.重视IgA肾病的中医研究［J］.新中医,2002,34(9):3-4.

　　［4］聂莉芳.IgA肾病血尿的中医辨证［J］.中国中西医结合肾病杂志,2001,1(4):1277.

　　［5］徐 魏,张玉梅.张琪教授对IgA肾病血尿的认识及辨治经验［J］.中国中西医结合肾病杂志,2002,3(4):194-195.

　　［6］张永鹏,申宝娜,刘宏伟.中医药治疗IgA肾病探析［J］.河南中医,2000,20(6):28-29.

　　［7］刘宝厚.IgA肾病血尿的治疗［J］.中国中西医结合肾病杂志,2002,3(5):251-253.

　　［8］张 琼,余学清.中西医结合治疗IgA肾病120例临床分析［J］.广西医学,1999,21(3):521-523.

　　［9］李亚妤,楼季华.IgA肾病慢性病变的辨证分型研究［J］.浙江中医学院学报,2002,26(3):20.

　　［10］张雪梅,严晓华,邱志洁,等.IgA肾病110例病理变化与中西医结合治疗的临床观察［J］.福建医药杂志,2001,23(3):100.

　　［11］朱彩凤.IgA肾病的中西医结合治疗［J］.浙江中医学院学报,2001,25(6):19.

　　［12］王安新.聂莉芳教授治疗IgA肾病的经验［J］.四川中医,2001,19(4):4-5.

　　［13］李 良.中医辨证论治IgA肾病60例［J］.上海中医药杂志,2002,36(8):24.

　　［14］金仲达,曹向东,张文军.中药为主治疗IgA肾病43例［J］.中国中西医结合肾病杂志,2002,3(5):296-297.

　　［15］聂莉芳.IgA肾病血尿的中医辨治［J］.中国中西医结合肾病杂志,2001,2(11):621.

　　［16］朱 斌,楼季华,俞东蓉.IgA肾病免疫病理和中医辨证的关系［J］.浙江中医学院学报,2001,25(2):35.

　　［17］罗月中,黄培红.70例IgA肾病病理与中医辨证的相关性研究［J］.中医药学刊,2005,23(1):84.

　　［18］李华伟.IgA肾病的中医研究进展［J］.黑龙江中医药,2004,(1):55-57.

　　［19］张永鹏,申宝娜,李道五.IgA肾病的中医辨证研究［J］.中国中西医结合杂志,2000,20(10):43-44.

　　［20］程 军,张 雯,陶筱娟.陶筱娟教授治疗IgA肾病经验［J］.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(5):291-292.

　　［21］陈彤梅.洪钦国教授治疗IgA肾病［J］.云南中医中药杂志,2000,21(4):20.

　　［22］杜兰屏,陈以平.中药治疗IgA肾病经验［J］.辽宁中医杂志,2001,28(4):204-205.

　　［23］刘玉宁,邓跃毅,王立红.陈以平教授治疗IgA肾病的临证经验［J］.中国中西医结合杂志,2003,4(6):314-315.

　　［24］张立艳,曲环汝,刘超.胡仲仪辨证IgA肾病经验［J］.陕西中医,2002,23(4):331-332.

　　［25］王宇晖,王永均.110例IgA肾病中西医结合治疗的临床研究［J］.浙江中医杂志,2000,35(6):256.