黄体功能不全性不孕的中西医理论
【摘要】 黄体功能不全是女性不孕的主要原因之一。其病因较多，可由卵泡发育不良、黄体期黄体分泌不足、黄体过早退化、子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)表达异常致子宫内膜成熟延迟等多方面因素引起;中医认为黄体功能不全由肾虚所致或兼肝郁、脾虚。
【关键词】 黄体功能不全 不孕 不孕 中医病机 益肾 肝郁
黄体功能不全(Luteal Phase Defect，LPD)是指排卵后黄体形成不全，分泌孕酮不足，黄体过早退化，或子宫内膜对孕酮反应性降低，以致子宫内膜分泌反应不良，而发生月经不调、妊娠早期流产，反复早期流产，不孕等病症。近年来对LPD的研究较多，现将中西医对LPD的相关理论探讨如下。
1 西医理论
1.1 卵泡发育不良 正常的黄体功能首先取决于正常的卵泡发育,促卵泡生成激素(FSH)通过影响生长卵泡中颗粒细胞的发育和分化而间接调节黄体功能。次级卵泡的形成及分化完全依赖于FSH和促黄体生长激素(LH)。卵泡期FSH或FSH/LH比值降低，可引起LPD［1］。顾玲芬等［2］应用阴道B超研究显示多囊卵巢(PCO)组、小卵泡组、卵泡不破裂黄素化综合征(LUFS)组的LPD总发生率比正常卵泡组高，提示黄体功能与卵泡发育类型密切相关。
1.2 黄体期黄体分泌不足
1.2.1 黄体来自排卵后的卵泡壁细胞，A.来源于排卵前颗粒细胞的黄体细胞，完成孕激素的基础分泌，是非依赖于LH性的，只对FSH有反应,增加E的合成。B.来源于卵泡膜细胞的黄体细胞，依赖于LH脉冲分泌孕激素［1］。丁菊红等［3］认为是排卵前LH峰值降低和黄体期LH生物活性的降低导致黄体细胞功能下降。
1.2.2 孕酮合成的主要来源是黄体细胞的低密度脂蛋白(LDL)。如果LDL缺少或血管发育不良，LDL不能进入或仅有少量LDL进入黄体颗粒细胞，孕酮的合成即减少。
1.3 子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)表达异常
1.3.1 有研究认为子宫内膜的ER、PR水平下降是LPD的重要原因。夏阳等［4］研究结果示LPD患者血清孕酮在正常值水平以上，但子宫内膜分泌不良，同时伴有雌二醇(E2)、PR下降，ER/PR比值异常，认为子宫内膜PR含量下降致子宫内膜分泌不良，而卵巢雌激素水平分泌不足导致PR合成减少。但现在越来越多的研究者提出“假性LPD”理论即血清P水平正常时，ER、PR水平下降，内膜成熟异常。
1.3.2 目前趋于一致的认识是:汪宏波等［5］研究LPD患者着床期子宫内膜腺上皮ER、PR和间质ER表达水平均较正常情况显著增高，从而使子宫内膜细胞的膜转换延迟，胞饮小泡发育滞后2d以上，故认为LPD患者子宫内膜组织学上的成熟延迟与内膜ER、PR降调失败密切相关。延迟开放的着床窗和受损的内膜容受性影响了胚泡的着床，是导致LPD不孕的重要原因。另有研究［6］证明Bcl?2基因家族在正常子宫内膜中的表达随月经周期发生变化，并与雌、孕激素受体的变化有关。
1.4 催乳素增高 多数学者认为催乳素(PRL)增高，可作用于卵巢局部PRL受体，减弱或阻断卵巢对促性腺激素的反应性，抑制卵泡发育与成熟，不能形成排卵前雌激素及LH高峰，并抑制FSH诱导的雌激素生成，LH诱导的孕酮生成，以致LPD。高催乳素血症患者基础体温、经前子宫嫩膜活检及黄体期孕酮测定，均提示黄体功能不全［7］。
1.5 白细胞介素1β(IL?1β)、肿瘤坏死因子α(TNF?α)表达异常 陆杉等［8］对21例LPD患者排卵期血清及宫颈黏液中IL?1β和TNF?α进行检测及观察卵泡发育显示：宫颈黏液中细胞因子水平，高于其血清中细胞因子水平，提示这些细胞因子水平增高可能主要来源于生殖道局部分泌。LPD患者排卵期宫颈黏液中IL?1β,TNF?α水平明显高于对照组，提示生殖道宫颈局部处于细胞免疫激活状态，而该状态可能是黄体功能不全患者不孕发病环节中的主要免疫因素之一，并可能间接影响黄体发育导致黄体功能不全。
1.6 其它 王绍海等［9］研究结果示LDP组子宫动脉阻力明显增高，血流灌注少，子宫内膜增生程度低。黄体期不能受孕激素充分影响，使孕卵无法着床或着床后稳定性差，无法完成正常妊娠。武建国等［10］自人卵巢组织匀浆中提取得卵巢抗原(oAg)，发现与AoAg阴性患者比较，AoAg阳性患者呈黄体功能不全型者较多。李勇生［11］研究结果表明黄体功能不全患者血清Zn、Cu浓度显著低于正常妇女，Cu/Zn比值则明显高于正常妇女，故认为微量元素Zn、Cu的变化可能与黄体功能不全有关。
2 中医理论
中医妇根据其临床表现将“无子”“月经不调”“崩漏”“胎漏”“滑胎”等，归属于LPD范畴。中医学认为其病机与情志因素，淫邪因素，生活与体质因素等引起肾、肝、脾功能失常、气血失调、冲任失调有关，其病因主要有肾虚(肾阳虚、肾阴虚、肾气虚)、肝郁、血虚、气血俱虚、脾虚、冲任气虚。
近年研究多认为肾虚是导致“肾气—天癸—冲任—胞官”生殖轴功能紊乱，是本病发生的重要原因，或兼肝郁、脾虚。《内经》云：肾主蛰。封藏之本，精之处也。”肾藏精气，主生殖，元气之根，肾气旺盛，天癸至，才能保证冲脉之血盛、任脉之气通，促使月经正常来潮；若两精相搏，自能摄精成孕。“女子以肝为先天”，肝藏血，肾藏精，“精血同源”，精血互生，肝主疏泄与肾主封藏之间存在着相互制约、相反相成的关系。“女子以血为本”、“血足子宫易于容物”，脾为气血生化之源而统血，脾之健运、化生精微，须借助于肾阳的推动，故有“脾阳根于肾”之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和补养，才能不断充盈和成熟。脾为后天之本,肾为先天之本。两者相互资助，相互促进。故LDP不孕患者应以益肾为主，结合疏肝健脾，临床辨证加减，以取得较好的效果［12］。金兰等［13］研究加味逍遥散补肾疏肝健脾、养血清热，能有效地消除相关临床症状，调节卵巢功能，促进黄体功能，进而提高受孕率。另有研究认为月经四期(经后期、经间期、经前期、经期)的变化是肾阴、肾阳转化的结果,肾阴肾阳平衡协调，月经四期才能逐期正常转化。经间期至经期(黄体期)是阴充阳长、肾阳渐旺、胞宫温暖待孕之时，依赖于其它时期的正常。故现有研究序贯周期疗法，结合月经周期的阴阳消长变化辨证治疗。胡洪瑞［1４］运用温肾疏肝序贯疗法，分3个阶段治疗。第1阶段于卵泡发育期至排卵前期，治以温肾暖宫，填精养血,方用四物汤合五子衍宗丸。第2阶段于黄体形成期，治以疏肝解郁，理气通络，方用逍遥散加味。第3阶段即早孕期间内,治以补肾益气安胎。黄邦萍等［15］在肾阴虚(知柏地黄汤)，脾肾阳虚证(右归丸、归脾丸)，肝郁气滞证(丹栀逍遥散)采用序贯周期治疗LPD，分４期，月经后期填精养血；排卵前后期行气活血通络；黄体期温补肾阳，滋补肾阴，此为关键；行经期行气活血，取得较满意的疗效。
因月经及孕育与肾肝脾等脏腑经络有关，而冲任督三脉一源三歧，相互流注，对月经及排卵起重要作用。有研究认为针灸疗法既可以调经又可诱发排卵，行之有效，是一种独特的调经种子方法。
重视心理治疗，夏教授［16］所做研究发现LPD患者的人格特征具有神经质倾向。吕春英［17］采用16PF问卷对50例肾虚肝郁型LDP不孕症患者人格结构进行分析，表明此类患者有不合群，情绪不稳定、忧郁、焦虑的人格倾向，提出对不孕症的治疗要从生物—心理—社会医学模式中进行综合治疗。有众多相关研究显示在对LPD患者使用助孕方治疗的同时，对有明显神经质个性特点的肾虚肝郁证者，进行针对性的行为矫正和心理疏导，可使神经内分泌调节趋于正常。
3 结语
西医认为下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴功能失调是黄体功能不全不孕的主要原因，中医认为肾—天癸—冲任—胞宫功能失调为黄体功能不全不孕症的主要原因，两者是有相关吻合处的。药理研究及实验分析补充了中医传统的逻辑推理，如补肾中药有促性腺激素样作用，能改善黄体功能。随着分子生物学、分子遗传学等学科的以及学科之间的相互渗透，关于LPD的许多尚未明确的机理如黄体退化机制(涉及细胞凋亡［18］和体内诸多因子)，及中医学治疗LPD的现代药理机制仍需继续探求，以求中西医更好的指导临床诊治。
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