慢性阻塞性肺病急性加重期的中医病因病机

                 作者：王雪慧，冯军飞，刘建秋，李竹英

【摘要】  慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组以持久性气道阻塞性或气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病，急性加重期时咳、痰、喘加重。传统医学认为本病属肺胀、喘证等范畴，究其病因病机，本虚标实、上盛下虚为内在之因，外邪引动为重要外因。从中医学角度探讨其病因病机，对于统一辨证、指导、提高临床疗效均具有重要意义。

【关键词】  慢性阻塞性肺病/中医病机；肺/病；肾/病理学；脾/病理学

    　　慢性阻塞性肺疾病(Chronic Objective Pulmonary Disease，COPD,简称慢阻肺病)气流受限不完全可逆，呈进行性加重，严重影响患者的劳动能力和生活质量［1］,是引起病残和死亡的主要疾病之一［2］。COPD患者急性加重时，患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰的变化超越了日常状况的变化,并需要改变常规的药物治疗［3］。祖国医学认为，本病属肺胀、喘证等范畴。近年来,中医中药防治本病取得一定的进展，故探讨本病的病因病机对防治本病具有理论意义和实用价值。

    1  古代医家认识

    　　早在《内经》时代，对本病的症状便有所认识。《灵枢·胀论》载：“肺胀者，虚满而喘咳”“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”《素问·逆调论》曰：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”至汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中提及本病：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘……”并提出本病辨证分型：寒饮郁肺型，痰浊壅塞型，水饮内结型，寒饮挟热、水饮上迫型，饮热互结、热盛于饮型，饮热互结、饮盛于热型，并分别予以中药方剂论治。巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为其发病机理在于“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。朱丹溪在其《丹溪心法·咳嗽》中提到：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”提出本病病机为痰夹瘀血碍气而病。李用粹《证治汇补·咳嗽》指出，肺胀有“气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”《类证治裁·喘证》：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”将喘证的病因及治疗分而论之。这些都对后世研究本病提供了丰富的经验。

    2  病因病机剖析

    2.1  本虚标实、上盛下虚为本病的内因

    2.1.1  以肺虚为主，病久累及脾肾心肝，致四脏或多脏腑俱衰  中医有“久病必虚”之说。本病反复发作，迁延不愈，其病程相对较长，必存在“虚”象，且以肺脾肾虚为主。COPD可关乎五脏，而重在肺脾肾三脏，虚是COPD发生和的基础［4］。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之表，卫外，故外邪侵袭，易先犯肺，致肺气宣降不利，气逆为咳，升降失常为喘，病久致虚；病久则子病及母，子盗母气而致脾失健运，故脾虚，而致肺脾两虚；病久肺虚伤及肾，肺不主气，肾不纳气，而致气喘日益加重，吸入困难，呼吸短促难续，动则更甚，肾气虚耗而成肺脾肾三脏俱衰；肺脾肾三脏虚衰致水液代谢失调，水饮内停上凌心肺，或因肺与心脉相通，肺气虚而不能助心血运行，故后期常可及心［5］，致肺脾肾心四脏俱虚。上中下三焦都可能因此而病变，致多脏腑虚衰，此为本虚所在。

    2.1.2  痰瘀潴留交阻为本病之标实  痰是慢阻肺病的重要致病因素和病理产物。关于痰的产生，责之于肺脾肾三脏之功能失调。肺失宣降，津液输布失常，停聚为痰；脾胃运化失常，水湿内停而为痰浊，痰浊上乘，又可蕴贮于肺脏，相互影响，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；肾主水，为水脏，久病肾虚，或劳欲伤肾，肾阳虚弱，不能温化水湿，聚成痰浊。血瘀则为久病之另一重要病理产物，气虚运血无力，又痰阻脉络，血行缓慢不畅，终致瘀阻络脉。气虚、阳虚、痰阻三者均可致血瘀，瘀血是本病发展的必然结果，虚瘀相合，也是本病缠绵难愈的重要环节。气虚血瘀兼夹痰浊是本病的主要病理基础［6］，痰浊与血瘀潴留交阻是本病反复发作的重要原因。

    2.2  外邪引动为本病之重要外因  　　感受外邪，侵袭肺系，因肺虚卫外不固，内则壅遏肺气，外则郁闭皮毛，肺卫为外邪所伤，肺气不得宣降，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液成痰，清肃失司，致肺气上逆，表寒未解，内已化热，六淫之邪每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。肺主气，司呼吸，上连气道，开窍于鼻，外合毛皮，内为五脏华盖，其脾虚气弱型治以健脾益气，方用归脾汤气贯通他脏，不耐寒热，是为娇脏。故外邪无论从口鼻还是从皮毛入侵，都易袭肺，导致肺失宣降，上逆而咳，升降失常则为喘，而致COPD病情加重。而痰有寒化热化两种趋势，与患者体质因素及感受外邪寒热性质密切相关。本病当分清痰热、痰浊、水饮。素体阳虚，感受寒邪，则痰从寒化；感受热邪，痰亦多从寒化，少部分热化。素体阳盛，感受热邪，则痰从热化；感受寒邪，痰亦多郁而化热，少部分寒化。若本有脏器阳气衰微，复感外邪，致气不化水，水邪泛滥则可见阳虚水泛，可成为外寒内饮证。故六淫是导致COPD发生和的主要外因，但主要诱因为外感风寒［7］，另有热湿燥等。

    3  结语

    　　综上可知，现阶段对慢阻肺急性加重期的中医病因病机研究主要体现在：本虚标实，上盛下虚。本虚为肺脾肾三脏虚衰，然后可致心气虚衰而成四脏俱衰；标实围绕以气虚阳虚痰瘀及外邪干预相互影响而成，气机瘀滞、痰阻气道、痰瘀互结而成本病。但进一步研究对其诊断和仍存在诸多分歧，在动物实验中仍缺乏系统性，故应从病因病机出发制定统一的标准，今后应在此方面投入更多的研究，以完善中医对本病治疗的统一体系，指导治疗，使中医中药在本病的防治方面发挥更大的作用，更好的服务于临床。

【】
  ［1］彭 敏,蔡柏蔷.美国胸科协会和欧洲呼吸协会对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订［J］.中华内科杂志，2005,44(5):394.

［2］刘春涛,冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病全球创议慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防袖珍指南(2006年修订版)［J］.呼吸与危重监护杂志，2007,6(3):230?237.

［3］张洪玉,王瑜君.2006年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》解读［J］.中国医刊,2007,42(9):64?68.

［4］孙志佳.中医防治慢性阻塞性肺疾病的理论探讨［J］.浙江中医杂志,2004,39(12):507?509.

［5］蒋云锋.中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病86例［J］.吉林中医药，2004，24(11):43.

［6］李原青，李 逊.中西医结合治疗慢性阻塞性肺病30例［J］.吉林中医药，2004，24(9)：39.

［7］黄开珍.中医防治慢性阻塞性肺疾病的理论探讨［J］.广西中医药,2007,30(4):42?44.