冠心病心绞痛痰瘀阻络证病机研究
【摘要】 冠心病、心绞痛属中医学胸痹、心痛范畴，痰瘀阻络是本病的重要证型之一，研究其病机对准确辨证、指导临床具有重要的意义。传统医学认为，心调节津液代谢，痰浊的产生与心密切相关，痰瘀互结是胸痹的致病原因和病理产物。医学认为，脂质代谢、血液流变学和糖代谢障碍均与痰浊产生密切相关。
【关键词】 心痛／中医病机；胸痹／中医病机；痰瘀阻络；痰浊
冠心病心绞痛属于中医学的胸痹、心痛范畴。多年来对其病因病机及一直以血瘀论治为主。随着我国进入老龄化社会，人们生活水平日益提高，饮食结构发生很大改变，动物和高脂肪类食品的摄取过多，生活上好逸恶劳，环境的日渐污染，使中医证候分类发生了变化，本病痰浊证比例日渐增加［1］。现就胸痹痰瘀阻络证的病机作进一步概述。
1 祖国医学对痰瘀阻络证的病机认识
心神对津液代谢具有调节作用。《灵枢·邪客》说：“心者，五脏之大主，精神之所舍也。”一方面，心可温肺助脾，输布水液。心肺分主气血，心脉通畅，肺气宣降，气推血行。心居胸中阳位，不仅温煦上焦，且可下暖中州。脾土得心火之温，津液生成运行不止。而脾胃运化，需心火下济。心阳虚衰，推动无力，脾气无以蒸腾气化、布散内外，津液凝而成痰。另一方面，心阳可下暖肾水，化气行津。心下合小肠，分别水津，心与小肠相表里，小肠需得心火之助，方能行其分清泌浊之职。津液排泄的主要途径，一是作汗外达，一是下输膀胱为尿。而汗为心之液，心阳蒸津为汗，心阴充津化汗，心之功能正常，阴阳气血相互协调，汗液排泄亦有度。尿的形成和排泄主要靠肾和膀胱的气化作用，其职虽在肾，其主却在心，心之主持失职，亦可致津液排除障碍，积聚为痰。心主血脉，心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养与滋润作用。心阳是血液运行的动力，心阴是血液生成的源泉。心阳不足，推动无力，则血停而为瘀；心阴不足，血液生成减少，运行迟滞，亦可致瘀。瘀血为有形之邪，阻滞气机，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。在胸痹的发病过程中，痰、瘀一经形成，往往缠绵难愈，贯穿疾病的始终，且常相互转化。若津液停聚，积水成饮，饮凝成痰，痰阻脉络，血滞则瘀，痰夹瘀血，窠囊遂生；若血瘀脉中或溢出脉外，停而为瘀，阻滞气机，水湿亦停，聚而成痰，痰瘀互结。而心阳为推动津血运行之动力，心阳虚衰，推动无力，痰瘀易生，亦常互化；心阴内耗，阴虚火旺，煎熬津液成痰，燔灼血液为瘀，痰瘀同生。可见，心病尤易痰瘀同病。
2 现代医学对痰瘀阻络证的病机认识
2.1 脂质代谢 冠心病主要由冠状动脉粥样硬化所致，“高血脂为血中痰浊”这一理论已被大多数临床与实验研究所证实,而高脂血症是动脉粥样硬化的主要致病因素［2］，其原因不外乎内外两个方面。外因多为长期过食肥甘厚味，酿湿生痰。内因多责之于脾肾功能失调，脾失健运，肾失开阖，气化不利，则津液代谢障碍，以致水谷没有转化精微为人体利用，反而酿生痰浊。中医学理论中“脾”的功能涉及到现代医学的消化系统，肝脏功能异常可致脂质代谢紊乱，胰腺分泌胰岛素不足,可发生内源性高甘油三脂(TG)血症［3］。由此可见，现代医学肝脏和胰腺功能异常导致脂质代谢紊乱，是中医脾失健运、内生痰浊的具体表现形式。中医学理论中“肾”的某些功能可归属于“下丘脑-垂体-靶腺轴”的功能，其功能失调(肾虚)影响肝脏和胰腺功能，导致脂质代谢紊乱，是中医脾肾相关而以肾虚为本在痰浊生成中的具体表现形式。现代医学认为血清脂类异常是痰浊证的生化基础，血脂升高可视为血中之痰浊的微观显现。
2.2 血液流变学 经临床及实验研究证明，痰浊证患者血液处于“浓、黏、凝、聚”的高凝高黏状态。中医学认为津血同源，痰瘀相关。痰浊是津液的病理产物，其性属阴，有黏腻滞涩之特点，与脂质有类似之处。高脂血症一则可直接增加血浆黏度，使脂质沉于血管壁上而生成痰浊；二则可直接作用于轴流成分(红细胞、血小板等)，尤其是胆固醇能使红细胞的硬度增加，变形能力低下，因而不能顺利通过微循环，直接形成微小血栓。张太阳［4］检测痰浊证冠心病(CHD)患者血液流变学指标，结果发现痰浊证患者全血比黏度、血浆比黏度、红细胞比容、红细胞沉降率明显高于非痰浊组。王东生等［5］对310例痰浊证CHD患者进行血液流变学指标测定，发现痰浊证患者较非痰浊证患者全血比黏度、血浆比黏度增高，血沉加快，红细胞电泳时间延长，红细胞比容升高，血清总胆固醇和三酰甘油升高。因此，从血液流变性角度可认为，血浆成分的异常(主要与TG升高)以及由此导致的血浆流动性降低、凝集性增高的状态是痰浊证CHD的物质基础。
2.3 糖代谢 CHD患者常伴有胰岛素抵抗(ISR)及代偿性高胰岛素(Ins)血症，这在CHD的发生中起重要作用，但其机制不明且并非所有CHD患者都存在ISR［6］。痰是人体脏腑气血不和、津液失其健运的产物。痰本于气血，气血来源于水谷精微的化生，有赖于脾的运化、肝的疏泄等各脏腑的协调运作。水谷精微的代谢过程主要在于机体供能物质血糖、血脂的代谢过程，而水谷不化气血则变生痰浊，也应反映于糖、脂代谢上［7］。毛威等［8］对50例CHD患者辨证分型后测其空腹血糖、Ins浓度和胰岛素抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD?Ab)及胰岛素敏感性指数(ISI)。结果显示心血瘀阻和痰浊壅塞两型的ISI较健康组和气阴两虚型降低，IAA阳性率则增高，而Ins浓度仅在心血瘀阻型增高，即CHD的不同中医证型中，ISR主要存在于心血瘀阻型患者中，痰浊壅塞型的ISR可能主要系肥胖所致。而心血瘀阻和痰浊壅塞两型的ISR部分与IAA相关，故CHD患者的抗ISR可能主要应针对该两型施行，而这两型的辨证也可以ISI作为客观分型依据。
3 小结
传统中医对胸痹多以血瘀论治，治疗上以活血化瘀为主。随着社会的发展，人们生活水平及生活环境的改变，痰浊证比例大量增加，众多学者认为血瘀的同时必有痰浊的存在，化瘀必兼祛痰。深入探讨从痰瘀论治治疗冠心病对临床治疗有很重要的意义。
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