何立人治疗原发性肺动脉高压经验

【摘要】  何立人教授原发性肺动脉高血压时，主张辨证与辨病结合，阴阳同补，气血兼顾，补泻并施，立泻肺通腑、温肾健脾、运气行水之治则，药用葶苈子、泽泻、茯苓、猪苓等药，能有效改善患者临床症状，降低肺动脉高压。

【关键词】  高血压，肺性／中医药疗法；益气活血；益气养阴；@何立人；中医师

    　　吾师何立人教授是沪上名老中医，从医数十年来熟研经文，推崇“法于阴阳、和于术数”之理，认为疾病发生的关键在于气血阴阳、五脏六腑间原有动态平衡的破坏，主张诊治病证时宜“以平为期”“以和为贵”，力求机体内外平衡，从而达到精充、神安、气畅、血通之态。临床诊治时既坚持辨证论治为主，又力推辨证与辨病合参，有证时辨证，无证时则辨病，治法灵活多变，不拘于证型，多采用阴阳同补、气血兼顾、补泻并施等法。而如辛温发散结合酸涩收敛、清热解毒合并温阳益气等悖于配伍常规之法，在吾师诊治时亦不鲜见。临床诊治中亦常结合医学理论，在辨病的基础上结合现代药理知识配伍用药。“遵古不泥古”，偏爱温和不伤正气之药，峻猛之剂一般中病即止，形成了独特的治疗风格。

    　　吾师认为，原发性肺动脉高压患者所表现出的各种症状主要缘于其经年体弱、肺脾肾亏虚，致外邪内虚相因为患。肺为水之上源，主宣降、通调水道。因水湿盛于里，泛滥不降而逆，上凌于心肺，致胸闷、心悸，故应泻肺通腑，使邪外出。水之行亦赖阳气之温煦推动，水停为肿，乃阳虚气化不行的表现。肾为水脏，脾主运化水湿，脾肾阳虚，水湿不化，蓄积为患，可见下肢水肿、痞满腹胀，治当温肾健脾、运气行水。《内经》曰：“诸湿肿满皆属于脾，诸气鄛郁皆属于肺。”浮肿之由终归于脾、肺。《本草经百种录》云：“葶苈滑润芳香，专泻肺气，肺如水源，泻肺即能泻水也。葶苈子配青皮、白河车共奏泻肺平喘、利水通腑之功。”体现了“治肺不远温”的观点。泽泻、茯苓、猪苓、白术则健脾渗湿利水以消肿，利水且不伤阴。古云“利小便可实大便”，反之，通利大便亦有助于水湿外出。选用大黄、芦荟、莱菔子以攻坚决壅。患病日久，不耐攻伐，祛邪同时配黄芪、党参、白术、麦冬、脱力草，取生脉饮之意，诸药补中益气以扶正固本。久病入络，瘀阻有碍水行，加桃仁、丹参、虎杖等活血化瘀之品，取血行水亦行之意。火不生土，脾阳不足，脾之摄纳功能减退，白扁豆健脾又养胃阴，辅助益气活血之桃仁、丹参、莪术等，使亏损的气血得以补益，瘀阻之心脉得以疏通。选用少量熟附片以补肾阳，凸显《伤寒论》真武汤之方义。更佐厚朴、枳壳、杏仁以理气，白芥子以豁痰，调畅气机，以达升中有降之果，合山楂、鸡内金、大枣以开胃顾护中气。诸药相合，共奏扶正祛邪、标本兼顾之功。

    　　现代药理研究亦证实，葶苈子［1］具强心功能，所含的两种强心甙能加强心肌收缩力，降低心率，增加心输出量；葶苈子配伍党参［2?3］、丹参［4?5］、莪术［6?7］具有降低肺动脉压，改善右心功能，阻抑血管壁细胞的增生，显著缓解临床症状，提高生活质量等作用。莱菔子［8］亦能明显降低肺动脉高压。党参、黄芪、白术［9?10］等具有提高机体免疫力，对抗或耐受组织细胞和微循环缺氧、促进蛋白质和核糖核酸合成，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，增强心肌收缩力，改善心肺功能等作用。虎杖［11?12］的有效成分可舒张肺动脉，具强心甙及β受体激动剂类作用，还可增加冠状动脉血流量，保护心肌，有效纠正肺动脉高压，增加心输出量。诸药相伍，具有降低肺动脉压，改善心肺功能及缓解临床症状的作用。

    　　患者何某，女，56岁，因“反复胸闷、气促，伴间断夜间呼吸困难近十年”于2006年10月30日就诊。查体：神清、气促，尚能平卧。主动脉第一听诊区及三尖瓣区闻及Ⅱ级收缩期杂音，心率80次/min，律齐，双下肢无浮肿。血压：120/75 mmHg。　　CT(2005/10/31)：符合慢性支气管炎CT表现，两肺散在纤维索条影，肺动脉高压，符合肺心病表现，两侧胸膜增厚。　　心脏超声(2006/10/10)：肺动脉增宽，肺动脉高压(140 mmHg)，右心扩大，左室收缩功能降低，心排量降低，心包少量积液。　　处方：党参15 g，青皮6 g，泽泻15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，白术15 g，白河车9 g，制大黄9 g，葶苈子18 g，芦荟(另)1 g，莱菔子9 g，炙黄芪15 g，麦冬9 g，桃仁9 g，丹参9 g，虎杖12 g，白扁豆30 g，莪术9 g，厚朴3 g，枳壳15 g，杏仁9 g，白芥子9 g，熟附子3 g，焦山楂9 g，鸡内金6 g，大枣9 g，炒谷芽、麦芽邓悦教授日夜分治“二步法”上方随症加减服用半年余，患者神清、寐安，服药过程中未感明显胸闷、心悸、汗出，夜间能平卧，生活基本能自理。查体：血压120/60 mmHg，心率84次/min，律齐，四肢无浮肿。复查心脏超声：右房室增大，三尖瓣大量反流，肺动脉瓣中量反流，肺动脉压90 mmHg。服中药继续调理。

    　　吾师处方看似庞杂，实则既有辨证论治，又不为具体证型所累，辨病、辨证、辨型相结合，针对症之关键，选用合适药物，扶正不碍祛邪，祛邪不伤正气，从而较好地改善了症状。

【】
  ［1］江苏新医学院.中药大辞典［M］.上海:上海技术出版社,1986:4818.

［2］刘 青.益肺Ⅳ号对阳虚水泛型肺胀患者血流动力学、右心功能的影响［J］.中医急症,1993,2(增刊):269?20.

［3］刘 青,蔡代仲,杨 毅,等.益肺Ⅳ号治疗低氧性肺动脉高压的实验研究［J］.湖北中医药学报,2000,2(3):15?18.

［4］周宏奎.丹参对肺心病患者右心功能和血液流变性的影响［J］.中西医结合杂志,1984,4(4):220.

［5］席思川.丹参对低氧性腺泡内肺动脉构型重组的阻抑效应［J］.同济医科大学学报,1994,23(2):81?83.

［6］王会仍.益气活血法对慢性阻塞性肺病患者肺功能及动脉血气分析的影响［J］.中国医药报,1991,(3):10.

［7］宋 康,徐志瑛,葛琳仪,等.益气活血中药对肺原性心脏病防治作用的实验研究［J］.浙江临床医学,1999,1(1):11?13.

［8］郭传勇,朱宗昌,宋受英,等.三子养亲汤对家兔急性缺氧性肺动脉高压的降压作用研究［J］.中成药.1993,15(7):45.

［9］王开贞.党参的抗缺氧作用［J］.中药通报,1986,11(8):53,55.

［10］夏俊娣,董志云,孙 昕.益气化瘀法治疗肺原性心脏病疗效观察［J］.中西医结合实用临床急救,1996,3(9):414.

［11］骆苏芳,张佩文,李锐松.虎杖结晶4号对兔血管的舒张作用［J］.第一军医大学学报,1992,12(1):10?13.

［12］阴 建.中药研究与临床应用［M］.北京:学苑出版社,1993：425?427.