心肾不交型不寐经验
【摘要】 根据顺应、平秘阴阳的整体观，日为阳、夜为阴的动态平衡观以及时间医学和不寐的用药时间原则，邓悦教授在多年临床工作中对心肾不交型不寐的患者辨证论治，了日间调畅气机，重在疏肝理脾，达到疏畅气机，和血舒脉；夜晚则侧重养心安神、重镇安神、调和气血、心肾，勿扰动阳气。此日夜分治之“二步法”顺应天地阴阳与自身阴阳的消长，为调理心肾不交型不寐的有效方法。
【关键词】 失眠症／中医药疗法；调畅气机；和血舒脉；@邓悦；心(中医)/病理生；肾(中医)／病理生理学
失眠是一种常见的睡眠障碍，可分为广义失眠和狭义失眠。广义的失眠即通常所说的“睡不好”“睡不着”。具体说，凡是处于渴求睡眠而又难以达到睡眠要求的状况都可称之为失眠。狭义失眠指失眠症，为连续长期感到睡眠不好至少3周以上且引起明显的功能障碍［1］。古代又称“目不瞑”“不得卧”，轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者整夜不能入寐。2006年3月公布的一项调查结果显示，在我国大城市的成年人中，不寐的总患病率高达57%［2］，且随着人生活节奏的加快，压力的增加，失眠人群也正逐步扩大。失眠中医以补虚泻实、调整阴阳为原则，同时佐以安神宁心，虚者益气养血、滋补肝肾，实者清火化痰、消导和中。治疗虚实夹杂者，应先去其实，后补其虚，或补泻兼顾。更有医家［3?4］从火论治、从气血论治、从痰论治、从瘀论治、从五神论治、从营卫论治、从心理论治。导师邓悦教授经过二十余年的研究与临床实践，对不寐的治疗积累了较为丰富的临床经验。现将邓悦老(各)15 g，脱力草30 g。 腰冷、下肢微肿酌加山茱萸9 g，巴戟天9 g，功劳叶9 g，增强温补肾阳之功；自感咽喉堵塞加旋覆花9 g，炙百部15 g，清咽利气；颈项板滞不舒加葛根15 g，防己10 g，通络舒筋。
师应用疏肝健脾、养心安神“二步法”治疗心肾不交型不寐的经验总结归纳如下：
1 顺应自然，平秘阴阳的整体观
中医学认为，人是自然界的产物，生活在天地气交的环境之中，时时受自然界的影响，故人体活动是与自然界息息相关的。尤其是一年四季寒暑更替，一日之中旦午暮夜的阴阳变化明显而有规律，使人类生活受到影响，与睡眠也有着密切的关系。不寐一证于《内经》中已有详细的记载，为后世论治失眠奠定了坚实的基础。《素问·金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳， 阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”不仅如此，阴阳二气的运行也直接受着昼夜节律的影响，也同时影响着人的睡眠活动。平旦时人体的阳气随自然界阳气升发而由里出外，阳气渐长，人起床活动，中午时分人体阳气盛于外部，黄昏则阳气渐消，入夜则阳气潜藏于内，人上床休息。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，因此《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”可见，《内经》认为人体阴阳二气的运动变化，直接受到自然界昼夜节律的影响而和自然通应，同时又决定着人体的寤寐(觉醒)周期。故以平旦、日中、暮夜的阴阳消长变化为中心，邓悦教授对不寐提出了日间调畅气机，重在调肝脾，顾及病因，避免应用镇静安神药，达到疏畅气机，和血舒脉，以应少阳升发之气为主；夜晚则以侧重养心安神、重镇安神、调和气血、交通心肾，勿扰动阳气为用药特点。此日夜分治之法谓之“二步法”。
2 日为阳、夜为阴的动态平衡观
《内经》通过卫气循行建立起来的睡眠理论具有多元性的特点，不仅使人体与相通应，而且在人体本身，由于它的生成与循行几乎和所有脏腑经络相关，因而包涵了人体的多重因素。仅就卫气的循行来说，日行于阳经(六腑)，夜行于阴经(五脏)，而无论其中哪一个脏腑发生病变，都可影响到卫气的循行而致睡眠障碍。也就是说，睡眠除了和营卫之气的循行密切相关外，仍然离不开人身脏腑经络功能的密切配合。这在《内经》关于睡眠的病理认识中可以得到反证。关于导致睡眠障碍的因素，《内经》认为主要责之于营卫的失调。如《灵枢·邪客》和《灵枢·营卫生会》中分别指出邪气内扰，卫气不得入于阴和营气衰少、卫气内伐都可导致睡卧不安。此外，《内经》还论述了五脏精伤和邪气侵扰脏腑也可导致睡眠功能障碍。《素问·热论》有“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆不得从其道，故不得卧也。”在《内经》中有关精神情志和睡眠关系的直接论述的确鲜见，但精神情志却是直接和脏腑气血阴阳相关，如《素问·阴阳应象大论》所云：“暴怒伤阴，暴喜伤阳”，“怒伤肝，思伤脾”等。可见情志所伤仍是通过引起脏腑的气血失常进而影响睡眠。《灵枢·淫邪发梦》云：“邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”在这一思想指导下，《内经》对于睡眠疾病的基本上以祛邪补虚、调和阴阳营卫为主旨。后世对于睡眠疾病的治疗方法日益丰富，诸如安神、调理脾胃，从肝、从心论治等均收到了很好的治疗效果［5］。如借鉴《内经》有关睡眠的理论，在考虑其初始致病因素的同时，顾及营卫阴阳，那么对于睡眠病证的治疗应该可以收到更好的临床效果［6］。
3 时间医学和不寐的用药时间
邓悦老师对心肾不交型不寐的治疗，日间以调畅气机为主，重在疏肝理脾，顾及病因。本法是从“社会环境”出发，强调开郁悦神，注意调畅情志，精神开导，以使患者心情舒畅，增强战胜疾病的信心，有利于促进病情的好转。常用知柏地黄丸为先导，病因治疗也应参以柴胡、郁金、合欢、白术、茯苓，避免应用镇静安神药，达到疏畅气机，和血舒脉；夜晚则以侧重养心安神、重镇安神、调和气血，心肾，勿扰动阳气为用药特点。自拟心肾宁中黄连泻火解毒、除热以坚阴为君药；山茱萸补益肝肾，酸枣仁滋心阴、宁心神，二者共为臣；佐以五味子养心安神，肉桂活血通经、引火归源，夜交藤滋心阴、宁心神，磁石镇惊安神、潜阳纳气，郁金行气化瘀、清心解郁，为该方中使药。诸药配伍，侧重养心安神、重镇安神、调和气血、交通心肾，勿扰动阳气，立法全面，用药周到，故为调理心肾不交型不寐之验方。
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［1］刘 炜.治疗由咳喘引起失眠的经验［J］.贵阳中医学院学报,2003,25(1):20.
［2］靖九江.共病性失眠应引起重视［N］.医药报,2006?03?23.
［3］崔春风，王 杰.调肝五法治疗顽固性失眠的经验［J］.新中医,1998,30(7)：9.
［4］邓 红.从气血论治失眠症经验［J］.实用中医药杂志,2000,16(5)：37.
［5］王中男.不寐证中医辨证综合治疗方案的选择［J］.吉林中医药，2007,5(27)：7.
［6］范 迪，孙伯岩，赵 鑫，等.镇静安神针刺法治疗失眠症40例临床观察［J］.长春中医药大学学报，2006，22(4)：2,28.
