胆道术后残余结石经纤维胆道镜取石术的临床护理

【摘要】  　　目的：探讨胆道术后残余结石经纤维胆道镜取石术的临床护理。方法：分析100例经纤维胆道镜取石术治愈的胆道术后残余结石患者的临床护理。结果：1次取石治愈者89例，取石2次以上者14例，其中有一例取石多达8次。术后T管脱落6例，胆道出血15例，术后发热14例。结论：胆道术后残余结石经纤维胆道镜取石术是安全可靠的，应大力推广。

【关键词】  胆道结石 纤维胆道镜

　　胆道结石是临床上最常见的一种疾病，胆道结石经手术治疗后残余结石的发生率可达30%左右，因为二次手术粘连严重，手术操作复杂，患者痛苦大，故选择纤维胆道镜取石是最佳的方法。应用纤维胆道镜取石不仅疗效好且痛苦小，成功率可达92%～97%。由于胆道镜操作属于创伤性操作，术后可能出现多种并发症，加强术后护理尤为重要。我科自1995年12月～2006年5月用胆道镜取石术治愈胆道术后残余结石100例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　本组103例，男37例，女73例；年龄35～73岁，平均54岁。均为胆道探查术后经T管造影证实有胆道残余结石的患者。肝内胆管结石45例，胆总管下端结石58例。最大结石直径1.5～2.0cm。1次取石治愈者89例，取石2次以上者14例，其中有一例取石多达8次。术后T管脱落6例，胆道出血15例，术后发热14例。

　　2  操作方法

　　患者进入操作室后，平卧位于操作台上，常规的腹部术区消毒铺巾。小心拔除T管，切忌使用暴力，以防T管断裂残留体内和窦道撕裂，从窦道插入纤维胆道镜，并连接三通管及冲洗水管道（生理盐水），调整纤维胆道镜的方向，仔细检查肝内外胆道，准确了解结石的位置、大小、数量后，用网篮套取结石。在操作过程中，持续冲洗水冲洗。操作结束后，重新插入T管并妥善固定，术后予以抗感染治疗。

　　3  术前护理

　　3.1  做好术前检查，除常规术前检查外还需行T管造影检查以确定胆道残余结石部位、大小及数量，并了解胆总管下端是否通畅，为手术提供准确的信息。

　　3.2  术前4小时禁食水，以防止术中出现恶心及呕吐，导致吸入性肺炎及窒息。

　　3.3  术前10分钟使用镇痛及解痉药物肌注（度冷丁75mg肌注或654-210mg肌注），以缓解术中疼痛及紧张情绪，便于手术操作。

　　3.4  心理护理 

　　胆道残余结石的患者均有1次或多次以上的手术经历，故对手术的排斥较大，心理负担较重，精神压力大。因此，术前应向患者讲解胆道镜取石术的操作过程及可能的并发症，使患者更多的了解该疾病治疗的知识，以增加患者战胜疾病的信心，消除对手术的紧张、焦虑、恐惧、忧郁的心理，积极的配合治疗。

　　4  术后护理

　　4.1  术前常规使用抗生素3天。

　　4.2  保持T管引流通畅，以防T管扭曲，异物堵塞，而导致引流不畅。

　　4.3  确切的固定T管，防止滑脱，并交待患者及家属注意事项，特别是T管的重要性。防止患者翻身时无意中牵拉T管而导致T管滑脱，引起严重后果。如一旦发现T管滑脱立即通知医生，即刻予以重新插入T管。

　　4.4  维持T管引流2～3天，并再次T管造影，了解还有无残余结石。如有残余结石须待患者一般情况稳定后再次行胆道镜取石术。

　　4.5  观察T管引流出的胆汁量及性状 

　　如T管引流出胆汁的量每日大于400ml或胆汁内有结石块则提示可能有胆道残余结石或胆总管下端炎性水肿，采取抗炎治疗后再行T管造影或胆道镜检查，依据检查结果确定处理方法。如引流出血性液立即报告医生，及时处理。

　　5  并发症的观察及护理

　　5.1  胆汁性腹膜炎 

　　如拔T管时动作粗暴，导致瘘道或胆管损伤以及胆道镜操作不当导致胆道穿孔等，均可引起胆汁性腹膜炎。术后应密切注意观察患者腹部体征，如有腹膜刺激症状应立即通知值班医师及时处理，必要时应剖腹探查。

　　5.2  T管脱落 

　　T管放置后要妥善固定，必要时予以缝线固定，以防滑脱。T管脱落后及时发现，及时重新放置，以免间隔时间太长瘘管闭塞使T管重新放入困难。本组T管脱出6例，皆因术后翻身时不慎将T管拉出，其中5例及时重新置入成功，一例因发现晚放入时瘘道已经闭合而使置管困难，但未有不适。

　　5.3  胆道出血 

　　在胆道镜取石操作过程中如操作力量不当则可能损伤胆管血管，引起胆道出血。术后应密切注意观察患者生命体征变化、腹部伤口敷料及T管引流物的量和性状，根据出血量的大小采取相应的措施。本组15例患者术后瘘道少量出血，经静脉使用止血药出血停止。

　　5.4  发热寒战 

　　因操作过程中污染可导致感染而引起发热寒战，因此术后应观察体温变化情况，常规预防性使用抗生素3天。本组14例患者术后发热寒战，体温37.5～38.5℃左右，经对症处理和静脉滴注头孢曲松钠3天后，体温恢复正常。

　　5.5  腹泻 

　　在手术操作过程中因生理盐水持续冲洗，使过多的生理盐水注入肠道，导致腹泻。一般不需特殊处理，可适当予以静脉补液，以防止水电解质紊乱。

　　5.6  十二指肠穿孔 

　　十二指肠壁常为T管瘘管壁的一部分，T管长期压迫十二指肠，肠壁可发生坏死、穿孔，在操作中如用力不当也可导致十二指肠穿孔，术后应密切注意观察患者腹部体征，必要时应剖腹探查。

　　5.7  黄胆腹痛 

　　如T管脱落无法重新置入，恰好胆总管下端因为水肿或有残余结石，患者可能出现黄胆腹痛，应予以充分的胆汁引流及抗感染护肝。

　　5.8  结石残余 

　　与医生操作水平、胆道镜器械、结石位置大小以及胆管是否水肿有关，应多与患者沟通，说明术后有残余结石的可能。本组有14例存在残余结石。

　　6  出院指导

　　6.1  指导患者饮食，建议以低脂饮食为主，忌食油腻食物。

　　6.2  口服利胆药1～2月，如胆维他或熊去洋胆酸。

　　6.3  注意保护T管防止脱落，一旦脱出立即来院处理。

　　6.4  定期门诊专科复查。

【】
  　　[1] 施维锦，主编．胆道外[M]．上海：上海科学技术出版社，1993，164：329．

　　[2] 胡梅珍．纤维胆道镜治疗胆道残余结石的观察及护理[J]．实用护理杂志，1999，15：22～23．

　　[3] 薛亚丽．121例纤维胆道镜取胆管残石术后护理体会[J]．实用医技，20018（8）：606～608．

　　[4] 戴莲．经纤维胆道镜治疗胆道残余结石的护理体会[J]．解放军护理杂志，2000，17（2）：42～43．