补中益气汤结合营养支持、呼吸操对COPD患者生存质量的影响
作者：张艳玲 席文胜 杨平 彭敏
【摘要】 目的：观察补中益气汤结合营养支持、呼吸操对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者缓解期呼吸肌和生存质量的影响。方法：将40例COPD缓解期患者随机分为两组，对照组和观察组，给予补中益气汤同时结合营养支持、呼吸操，3个月后分别进行肺功能及生存质量评估。结果：观察组较对照组在肺功能及活动耐力、心理状态、社会适应能力等方面均明显改善（P＜0.01）。结论：补中益气汤结合营养支持、呼吸操能提高老年COPD患者呼吸功能和生存质量。
【关键词】 COPD 补中益气汤 营养支持 呼吸操 呼吸肌功能 生存质量
我们对40例老年COPD患者缓解期给予补中益气汤结合营养支持、呼吸操锻炼并评价其效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2003～2006年我科住院患者40例，均符合①中医诊断标准：肺胀诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》国家中医药管理局，1994。②西医诊断标准：COPD诊断依据1997年中华医学会《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）》。随机分为两组，其中观察组20例，对照组20例。男29例，女11例，年龄（65±7）岁，两组间年龄、性别、体重、肺功能、营养状况无统计学意义（P＞0.05）。其中排除肿瘤、冠心病、糖尿病、甲亢、结核病或其它影响营养支持的疾病者以及严重肝肾功能障碍者，第一秒用力呼气量（FVC1.0%）＜80%，体重（BM）均低于理想体重（IBW）90%。营养评价各项指标均为蛋白质—能量型营养不良。
1.2 方法
1.2.1 观察组
1.2.1.1 给予补中益气汤 处方：采用由江阴天江药业有限公司提供的中药颗粒剂。生黄芪2包（20g）、党参1包（10g）、白术1包（10g）、炙甘草1包（3g）、当归10g、陈皮1包（10g）、升麻1包（10g）、柴胡1包（10g）。以上方为主方随证施治。兼痰浊阻肺者加半夏、茯苓、白芥子；兼痰热郁肺者加桑白皮、黄芩、瓜蒌、浙贝母；兼阴虚肺燥者加熟地、麦冬、百合；兼肺肾两虚者加补骨脂、蛤蚧；兼脾肾阳虚者加附子、山药、茯苓。一日一剂，水冲服，连服一月。
1.2.1.2 营养支持疗法 临床上给予COPD患者营养支持应以机体能承受的代谢能力为前提：以葡萄糖、脂肪和蛋白质各占总热量的50%～55%、25%～30%、15%～20%，平均热氮比为418～627kj:1g为宜。在日常饮食的基础上，以胃肠内营养：匀浆膳、牛奶、营养糊等，每日增加鸡蛋、牛奶500ml；静脉营养（包括：脂肪乳、维生素、白蛋白），高营养膳食，指导患者每日饮食维持在如下水平：碳水化合物占40%、蛋白质占35%、脂肪占25%。
1.2.1.3 营养支持的同时每日做呼吸操3～4次，每次15～45分钟指导每位患者进行锻炼。要点：①放松精神和所有紧张的辅助呼吸肌群；②第一步教腹式呼吸：靠腹肌、膈肌收缩而进行的一种呼吸，吸气时腹部隆起，膈肌收缩，呼气时腹肌收缩，膈肌松弛，腹部凹下，根据病情可采取坐位或卧位；③第二步教病人以鼻吸气后缩唇呼气，呼气时将口唇缩成吹口哨状，缩唇程度以感到不费力为适度；④吸气与呼气之比为1:2，每分钟呼吸次数较平时减慢；⑤循序渐进防止过度换气导致的头晕、手麻。对照组行一般日常饮食及肢体活动，不做呼吸操，前及治疗3个月后分别评定肺功能及生存质量。
1.2.2 对照组 较观察组少补中益气汤冲服。
2 结果
2.1 评估方法和标准 ①肺功能评估：应用德国产Jeager肺功能仪测定，FEVI、FVC，根据身高、体重、性别、年龄推算出预计值并其与实测值的百分比。②生存质量评估：分别与前后以问卷形式进行评定，分4类25项。第一类：日常生活能力共8项；第二类：社会活动能力共5项；第三类：抑郁症状共7项；第四类：焦虑症状共5项。每项分设1～5分，5分最好，1分最差，项目评分相加为总分，将总分除以项目数为总均分。
2.2
表1 治疗组与对照组治疗前后肺功能比较注：观察组治疗后与对照组治疗比较，*P＜0.05，**＜0.01。表2 观察组与对照组治疗前后生存质量评分比较注：观察组治疗后与对照组治疗后比较，*P＜0.05，**P＜0.01。
3 讨论
COPD患者随病情进展，营养状况逐渐变差，约有24%～63%的COPD患者在其病程中存在着显著的、渐进性的体重减轻，严重者甚至发生“肺恶液质综合征”[2]。研究表明，营养不良是独立于气流阻塞严重程度之外的影响COPD患者病死率的原因之一，是预后不良的独立危险因素[3]。COPD患者伴营养不良可以对机体产生严重的影响，使COPD患者发生呼吸衰竭的可能性增加，可严重损害肺的防御和免疫功能，使患者易遭受各种感染。已有研究表明低体质量指数（BMI）和第1秒用力呼气量（FEV1）降低是病死率升高的危险因素，随着BMI升高病死率逐步降低，在病情严重的COPD患者中尤其如此[4]。COPD合并营养不良的机制较为复杂，经典的学说认为COPD由于气道阻力增高，使患者的呼吸肌负荷增加以及肌肉活动的效率下降，导致呼吸肌氧耗增加，引起患者的静息代谢率相应增加。而部分患者的基础代谢率、活动时能量消耗以及食物吸收时特种动力作用的能量消耗比正常人高，这种能量代谢失衡，导致或加重了COPD的营养不良。
COPD属中医“肺胀”范畴，一般认为其基本病理特征是本虚标实，正气虚衰是COPD本虚的综合反映。脾为后天之本，脾主运化，可将五谷精微输布运化到全身，故脾健则肌肉强健有力，脾虚则运化功能不足，不能把足够的营养物质运送到全身各处，久则气虚营亏，肌肉失养，疲乏无力而见形体消瘦、营养障碍以至呼吸肌疲劳。“安谷则昌”、“绝谷则亡”，本文根据“未发以扶正气为要，已发以攻邪气为主”的原则，采用健脾益气、补益后天脾胃之补中益气汤进行治疗。
报道，营养支持治疗能提高COPD患者的免疫功能，增加呼吸肌收缩力，缩短平均住院时间，同时配合呼吸操锻炼，缩唇呼吸可延缓呼气流速，增加气道内压以抵抗气道外压的动力压迫，防止小气道过早陷闭。
通过本文的临床观察补中益气汤结合营养支持、呼吸操锻炼在提高COPD患者稳定期潮气量，增加肺通气及换气，改善缺氧，提高动脉血氧分压及血氧饱和度，降低动脉二氧化碳分压，改善患者生存质量上有协同作用。
【文献】
[1] Calikoglu M,Sahim G,Unlu A,et al.Leptin and TNF-alpha level in patients with chronic obstructive pulmonary disease and relation ship to nutritional parameters[J]．Respiration，2004，71:45～50．
[2] 林江涛．缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态与营养治疗[J]．中华结核和呼吸杂志，1996，19（5）：261～264．
[3] 阎启英，孙银香，林江涛，等．呼吸体操改善呼吸肌功能的量化研究[J]．中华内科杂志，1996，35（4）：235～238．
[4] 张鸿，王秋月，侯刚．慢性阻塞性肺疾病患者血清瘦素水平与营养不良的关系[J]．医科大学学报，2006．25（2）：4．
[5] 中华医学会呼吸病学分会．慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范[S]．中华结核和呼吸杂志，1997，20：99．
[6] 薛汉荣．中医论治慢性阻塞性肺病[J]．江西中医学院学报，2004，35（6）：13．
[7] 李天庆．补益剂在医疗中的应用[J]．国外医学·中医中药分册，2003，23（3）：143．
