脂肪肝中医病机及论治思路浅探

【关键词】  脂肪肝；中医病机；中医药疗法

　　脂肪肝是由于脂肪代谢紊乱导致肝实质细胞变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，医学对脂肪肝的认识已经有了较深入的研究，但在方面尚缺乏较为理想的药物，同时，现代化学药物潜在的肝毒性亦限制了临床的广泛应用，而中医药的治疗优势已得到临床认可。现将中医药论治脂肪肝的思路探讨如下。
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　　1肝脾失调是脂肪肝形成的病理基础
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　　现代医学认为，脂肪肝不是一个独立的疾病，而是遗传、环境、代谢等多种因素引起的肝细胞脂肪变性，其中游离脂肪酸增高在其发病机制中起着重要的作用，其形成原因主要是由于肝脏合成甘油三酯升高和极低密度脂蛋白胆固醇相对不足，脂肪分解代谢降低及输出障碍所致［1］。脂肪肝属中医学肝积范畴。《灵枢·百病始生篇》中说：“肝之积，曰肥气。”肥气即膏脂积蓄之意，是引起脂肪肝直接的致病因素。膏脂乃由水谷精微所化生，其生成及输布均有赖于肝脾正常的气化功能，且尤以脾胃的运化输布功能最为重要，诚如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”张志聪亦说：“中焦之气，蒸津化液，其精微溢于外则皮肉膏脂，余于内则膏脂半满。”脾主运化，为气血生化之源，津液输布之枢纽，脾气充足则散精之职充沛，津液运化正常，膏脂四布入内溢外发挥濡养作用。若因饮食所伤，脾失健运则散精之职无能，水谷精微不归正化，水津输化失常，膏脂转运输布不利，滞留营中而形成高脂血症。尽管膏脂的生成与转化有赖于脾的健运，但肝脏在其中的作用亦不可忽视，诚如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。”盖肝属木，为厥阴之脏，主疏泄，既协调脏腑气机的升降出入，又调控气血津液的动态变化，肝功能正常则气机调畅，气血调和，经络通利，津液精微得以正常输布和代谢，反之肝失疏泄则气机紊乱，膏脂之类不能随气输布全身，转运代谢障碍，郁滞于中，也是形成高脂血症的因素之一。肝脾不仅在生理上互相依从，而且在病理上亦相互影响，肝失疏泄则木不疏土，而致脾气运化失司，脾失健运则困遏气机而致肝之疏泄失用，共同成为脂肪肝形成的病理基础。
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　　2痰瘀胶结是脂肪肝形成的重要病理关键
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　　现代医学已揭示脂肪肝的病理特征是脂质过氧化作用损害肝细胞膜引起肝脂肪变性、坏死、炎症浸润及纤维化等改变，就中医病理角度而言，与痰浊血瘀密切相关。盖肝脾失调，气血津液分布调控失司，一则血行不畅而为瘀，再则津液不行而为痰。生理上肝脾相关，津血同源，病理上痰瘀胶结，相互影响，痰瘀一经形成则相互渗透为患，痰凝不化，必然造成血行不畅而加重血瘀，血瘀不行，又势必影响津液输布而加重痰浊，诚如《诸病源候论》中说：“诸痰者，此因血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”《景岳全书》中亦说：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”痰是机体物质代谢失调生成并积累的各种病理性生化物质，瘀则是病理生化物质发生变化或同时伴有细胞形态结构改变的结果，同时指出脂质过氧化产物是痰浊血瘀形成的物质基础，而细胞损伤则是痰浊血瘀形成的病理特征［2］。更有学者研究表明，痰瘀证在血液流变学、微循环、自由基及有关血液生化改变方面具有相近似的结果，具有致病的同一性［3］。因此，痰瘀既是肝脾失调的病理产物，又相互胶结，聚滞为积，构成脂肪肝形成的重要病理关键。早在《灵枢·百病始生》中就有“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成矣”的论述，明确指出积乃痰瘀交夹为患。金元朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”的见解，更是一语中的。

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　　3健脾疏肝、祛痰化瘀是脂肪肝的大法
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　　脂肪肝的发病机制在于肝脾失调，浊脂生痰生瘀，滞留肝内为害，因而其治疗大法不外乎健脾疏肝与祛痰化瘀2个方面。其中，健脾疏肝重在针对脂肪肝形成之病理基础，脾健则尽其分清泌浊之职，化精微为气血，化水湿为津液，以绝浊脂代谢再生之源，肝调则尽其疏泄气机之用，协调脏腑气化，调控气血津液，以除浊脂转运紊乱之虞。祛痰化瘀重在针对脂肪肝形成之病理关键，具体治法当宗《素问·阴阳应象大论》“结者散之”、“疏其血气，令其条达，以平为期”之旨，祛痰与化瘀兼顾，痰瘀同治不可偏颇。对于痰浊凝滞为主者，以化痰为主，酌加化瘀之品；对于血瘀阻滞明显者，以化瘀为主，酌加化痰之品；痰瘀均明显者，则化痰与活血祛瘀并重。如此既可除已成之痰瘀，又可截断其互结之势。笔者根据以上治疗思路，自拟丹楂逍遥饮随证化裁治疗脂肪肝，效果满意。药物组成：丹参、山楂、决明子、泽泻、山豆根、柴胡、当归、白芍药、茯苓、焦白术、荷叶、郁金。方中当归、白芍药、茯苓、焦白术、柴胡、荷叶取逍遥散之意，针对土虚木郁之病理变化，健脾疏肝，以复脾土运化之职及肝木条达之性；取荷叶易薄荷，重在清轻外发醒脾化浊；丹参、郁金解郁活血，散瘀软坚；泽泻利湿化痰，导浊下行；山楂消食导滞，化瘀散结；决明子清肝化痰，泄浊通便；山豆根祛痰化湿，软坚散结。诸药合用，肝脾并调，痰瘀同治，使脾土健运，肝木条达，痰消瘀祛，津液输布正常，膏脂调控有序，肝积自复有望。据药理研究，其作用机制在于干扰脂质合成，影响脂肪分布、运转和消除，降低肝中甘油三酯的含量，抑制脂质在肝细胞沉积，减轻肝内脂肪变性，逆转肝纤维化，恢复肝功能等［4，5］。
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　　小结

　　肝脾失调是脂肪肝形成的病理基础，痰瘀胶结是脂肪肝形成的重要病理关键，因此健脾疏肝、祛痰化瘀是脂肪肝的治疗大法。笔者根据中医传统理论及现代医学和药理研究成果，自拟丹楂逍遥饮随证化载治疗脂肪肝，疗效满意，以冀为今后研发疗效更加确切的药物奠定良好基础。

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　　［1］赵晓威.脂肪肝诊断和治疗研究进展［J］.中医杂志，2002，43(12)：943
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　　［2］宋剑南.气在痰瘀相关过程中的物质基础［J］.中医杂志，2001，42(4)：242-243
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　　［3］陈银玲.从现代研究论“痰瘀同源”［J］.内蒙古中医药，1994，(2)：33-34
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　　［4］黄泰康.常用中药成分与药理手册［M］.北京：医药科技出版社，1994：226
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　　［5］沈逢大.中药抗纤维化实验研究及述评［J］.新中医，1996，28(3)：58-60