Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究

         作者：葛亮，苟三怀，欧阳跃平，李阳，席焱海，梁伟

【摘要】  ［目的］使用双股Atlas钛缆和锁骨钩钢板完全性肩锁关节脱位，并对其治疗效果进行比较。［方法］采用双股Atlas钛缆和锁骨钩钢板治疗Allman III型肩锁关节脱位52例，均为单侧。其中双股Atlas钛缆组28例，锁骨钩钢板组24例。男38例，女14例，年龄22～65岁，平均38.5岁。新鲜脱位39例，陈旧性13例。钛缆固定采用喙突根部钻孔，从喙突上方偏内1.5 cm处的锁骨干孔道中穿过，锁骨钩钢板均为6孔。术中常规作喙锁韧带修补。［结果］所有患者均获随访，随访时间6～42个月，平均18.8个月。对2组患者进行术后功能恢复及影像学评价，按照Lazcano标准对术后上肢肌力、肩部疼痛和关节功能进行评定。钩钢板组优14例，良6例，差4例，治疗优良率83%；钛缆组优22例，良5例，差1例，治疗优良率96%，与钩钢板组无显著差异。［结论］双股钛缆治疗完全性肩锁关节脱位的效果与锁骨钩钢板相当，且具有术后肩痛发生率低、利于早期功能锻炼的优点，此外钛缆生物相容性佳，可在体内长期存留而不必取出。

【关键词】  钛缆； 锁骨钩钢板； 肩锁关节脱位

　　近年来锁骨钩钢板在完全性肩锁关节脱位的治疗中应用十分广泛，并取得了良好的效果。然而这种内固定方式所带来的术后疼痛、肩峰撞击、关节活动受限等并发症的报道也日益增多。针对这一现象，本院自2001年起尝试应用Atlas钛缆固定治疗完全性肩锁关节脱位，开展了前瞻性研究，就钛缆的复位效果、功能恢复和并发症出现率等与锁骨钩钢板作了比较，现将观察结果报告分析如下。
   
　　1  临床资料

　　1.1   一般资料
   
　　以2001年9月～2005年12间本院收治的52名外伤性完全肩锁关节脱位患者为对象，男38例，女14例，年龄22～65岁，平均38.5岁。关节脱位均为单侧，左侧29例，右侧23例。新鲜脱位39例，陈旧性脱位13例。按照Allman分类，所有患者均为Ⅲ°脱位，其中31例系锁骨远端骨折伴脱位，21例为单纯脱位。致伤原因：车祸28例；摔倒13例；重物砸伤6例；高处坠落3例。所有患者中28例接受双股Atlas钛缆固定，其中，男20例，女8例，年龄22～63岁，平均34岁；另24例接受锁骨钩钢板治疗，其中男18例，女6例，年龄31～65岁，平均38.5岁。另有1例58岁男性患者原拟行钛缆固定，术中收紧钛缆时发生部分喙突撕脱，改行钢板固定，本例未列入资料比较中。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  Atlas钛缆固定法  取锁骨远端弧形切口，由喙突延及远端锁骨表面。长约5 cm。充分显露锁骨外侧段、锁骨下肌和断裂的喙锁韧带。将喙突表面组织有限分开，用2.5 mm电钻在喙突根部向外下方钻孔贯穿喙突。将双股Atlas钛缆（枢法模公司）穿过孔道，再经锁骨下肌肉组织深面潜行到达锁骨外段前下方。在喙突正上方偏内侧约1.5 cm的锁骨干上自前上向后下钻孔，将双股钛缆引过，分别与各自的固定夹相连接，交替收紧两股钛缆，使肩锁关节获得复位，最后钳死固定夹，剪断多余的线缆，修补喙锁韧带后关闭切口。

　　1.2.2  锁骨钩钢板固定法  取锁骨远端表面切口至肩峰，充分显露锁骨远端及肩锁关节。将锁骨远端作骨膜下剥离，肩峰钻孔后将6孔钩钢板的钩插入肩峰后间隙内。复位肩锁关节，依次安置各孔固定螺钉，妥善修复肩锁连接组织和喙锁韧带。
   
　　1.3  统计学处理
    　　
　　采用SPSS 11.0软件包对有关数据进行秩和检验，以P<0.05作为有显著性差异的标准。
   
　　2  结果
    　　
　　所有患者均获随访，随访时间6～42个月，平均18.8个月。参照Lazcano标准对上肢肌力、肩部疼痛和关节功能进行评定（表1）。在肩关节正位片上对肩峰-锁骨端垂直距离、关节间隙宽度进行测量（表2）。总的疗效判定标准为：优，脱位获得解剖复位、切口Ⅰ期愈合、关节功能正常、无肩部疼痛；良，脱位复位欠佳、切口延期愈、关节活动时轻微疼痛、活动范围轻度受限；差，脱位复位差、切口出现感染、内固定失败（松动、断裂）、关节活动受限或活动时疼痛。锁骨钩钢板的治疗优良率为83%；双股Atlas钛缆的优良率为96%（表3）。2组在手术疗效的优良率上无显著差异（P>0.05）。

　　表1  2种内固定术后的功能恢复情况（略）

　　表2  2种内固定术后的肩锁关节影像测量情况（略）

　　表3  2种内固定术治疗肩锁关节脱位的疗效评定（略）

　　3  讨论
    　　
　　Allman分类Ⅲ°的肩锁关节脱位系完全性，均伴有喙锁韧带及肩锁组织的撕裂。由于肩锁完全性脱位发生后，关节失去了喙锁韧带垂直向、肩锁组织水平向的约束，同时近端锁骨和远端的肩锋分别受胸锁乳突肌和上肢重力的作用，使关节处于不可复位的状态。因此目前普遍认为这种损伤必须手术治疗［1］。肩锁关节脱位的手术原则是：(1)力争解剖复位；(2)清理关节间隙并修复肩锁连接组织；(3)修复喙锁韧带；(4)有效内固定以维持复位；(5)早期无痛下的功能锻炼。

    　　
　　上人们针对严重的肩锁关节脱位设计了大量的手术方式，如自体韧带筋膜加固、肌腱转移、经关节克氏针张力带、喙突锁骨间螺钉固定、可吸收内固定物等多种方法，而目前应用比较普遍的是锁骨远端钩钢板这一方法［2］。它的原理是利用钩钢板在锁骨远端固定的钢板部分与穿过肩峰下的钩形成的杠杆作用，在锁骨远端形成持久稳定的压力，为肩锁组织、喙锁韧带及关节周围软组织提供一个良好的愈合环境。众多表明这种钢板的疗效明显优于经关节固定的克氏针张力带或自体韧带加强修补等方法。然而近年来有学者［3］发现，锁骨钩钢板术后许多病人出现了不同程度的肩峰撞击，继而引起活动下的肩部疼痛，并限制了关节的外展活动幅度。本组观察中也有类似发现，同时作者考虑，由于钢板钩被放置在肩峰后下方间隙内，长度或深度不当可对肩袖造成刺激，也是引发疼痛的一个重要原因。病人处于对疼痛的恐惧当中，不愿积极地开展术后功能锻炼，是造成上肢肌力减退、关节黏连和活动受限等并发症的主要原因。Prasad等［4］应用6孔钩钢板31例肩锁关节脱位及锁骨远端骨折，发生6例肩峰撞击，取出钢板后症状方得缓解。所有患者于术后6个月时在钩尖顶压的肩峰处发现X线稀疏带，考虑与杠杆顶压作用直接相关。国内有人还发现严重的肩峰顶压可造成切割，甚至再脱位［5］。Shahzad等［6］亦报道有术后肩痛存在，为了避免撞击发生，他们在术后严格限制患者肩关节外展于90°以内，外旋不超过30°，并只允许关节前屈，建议术后3个月即取出钢板。然而过早取下钢板则有复位丢失的危险。
    　　
　　喙突、锁骨间钢丝捆扎也是肩锁关节脱位的常用的方法之一，然而以往由于钢丝韧性较差，在组织内穿行过程中容易发生扭曲、皱折，影响收紧力量，关节复位效果常不理想。且钢丝位于喙突根部下方或锁骨孔道内易造成切割，使内固定失败。收紧钢丝这一步骤在很大程度依赖术者的个人经验，缺乏客观的尺度，过松达不到治疗目的，过紧则极易断裂。而Atlas钛缆是由7束钛丝绞拧而成，每束又由7根钛丝以同方向绞扭而成，单股钛缆则由49根钛丝组成，直径仅1.25 mm。而其抗拉力强度却是同直径钢丝的3～6倍，抗疲劳能力为钢丝的9～48倍［6,7］。钛缆的表面呈粗糙编织样，既具有一定弹性，收紧后又能形成极大张力，不容易发生断裂。且钛缆收紧通过专用器械进行，操作过程中可根据指示刻度掌握力量大小，使手术效果不致因术者的差异而造成变化。钛缆收紧过程中力量分布均匀，其本身很少出现皱曲现象，收紧后将专用固定夹钳死，维持效果远较钢丝扭紧来得恒久、确实。双股钛缆交替收紧后，其所能够提供的张力远远超过了达到复位所需，能确保肩锁、喙锁等软组织在更为稳定的环境下愈合。本组观察表明，钛缆的疗效优良率与钩钢板相当，但钛缆固定不涉及肩袖组织，术后除个别因钛缆固定夹安放不佳，在皮下顶压造成不适外，无1例出现肩峰撞击样的疼痛症状，证明钛缆固定在术后康复方面的优势。此外，钛金属已被证明无毒、生物相容性佳，粗糙表面具有骨长入活性，因此可在体内长期存留，无需2次手术取出，较锁骨钩钢板具有明显优势。
    　　
　　本组钛缆固定并未沿用传统的喙突根部下套绕钢丝的方法，而是了Jerosch等［9］的推荐，在喙突根部作垂直方向钻孔并将钛缆穿过。这一方式避免了喙突根部套绕带来的血管损伤的风险，钻孔完全在直视下进行，钻头在喙突骨质中穿越，操作安全可靠。同时锁骨钻孔的位置并非位于喙突的正上方，而是向近侧偏移1.5 cm左右。Jerosch等［9］的生物力学研究发现，相对于常规套扎、喙突钻孔+正上方固定、乃至喙突锁骨间螺钉固定等方式，喙突根部钻孔+正上方稍偏内的钢丝固定能够最大限度地避免手术后的肩峰外偏和（或）锁骨旋转，且肩锁间移位纠正效果最佳。钛缆经过两骨中的孔道，还可期望其粗糙表面有数量不等的新骨长入，理论上能够更有利于内固定物的稳定。
    　　
　　本组中原有1名患者拟用钛缆固定，但因收紧过度，发生了喙突骨质撕脱而改行钢板固定（未列入比较）。说明钛缆套扎法能够提供相当的张力，建议操作时将收紧力量控制在30～40 N之间。双股钛缆的收紧要交替进行，避免一根紧一根松的现象发生。固定夹应安放在锁骨前下较深的软组织内，防止造成对皮肤的顶压，但也要注意避开血管邻近等危险区域。
    　　
　　钛缆的价格比较昂贵，因此目前这一方法还不适于广泛开展，但综上所述，双股Atlas钛缆固定法治疗完全性肩锁关节脱位，在治疗效果与锁骨钩钢板相当的基础上，更加有利于术后早期无痛锻炼和功能恢复，且无需2次手术取出，具有一定优势。

【参考文献】
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　　［5］ 王磊，张皓，申自权. 锁骨钩钢板切割肩峰致肩锁关节再脱位1例报告［Ｊ］. 中国矫形外科杂志，2006，14(6):85.

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