老年股骨转子间骨折的外科治疗

                       作者：周振宇 ，曹学成，蔡锦方

【关键词】  老年股骨转子间骨折

　　股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年病人。随着社会人口老龄化，此类骨折的发生率不断增高。由于长期卧床带来的各种并发症严重威胁患者生命，使得保守的死亡率要成倍高于手术治疗组。因而对于可以耐受手术的患者，绝大多数学者主张积极手术治疗。
   
　　老年股骨转子间骨折患者具有以下特点：（1）骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也明显降低［1］；（2）老年人常合并有高血压、糖尿病等多种慢性内科疾病，身体耐受性较差，难以耐受较大的手术创伤；（3）长期卧床易发生呼吸道、泌尿道感染、褥疮、深静脉血栓(DVT)等并发症，危及患者生命。
   
　　因此，老年人股骨转子间骨折手术的治疗目的应是尽可能减少手术创伤，获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，允许患者尽早离床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节的功能，提高生活质量［2］。
       
　　目前，手术方式主要为切开或闭合复位，应用钉—板系统或髓内钉系统内固定，此外还有外固定系统及人工关节置换等。常用的钉—板系统包括DHS和DCS等，髓内钉系统包括Gamma钉和PNF，以及近年来应用于临床的Fixion可膨胀股骨近端髓内钉。
   
　　1  DHS
       
　　DHS由一块钢板和滑动螺钉组成，颈干角为135°。其钢板固定住股骨的一侧，滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到固定作用。生物力学研究发现DHS具有静力性和动力性加压作用，且具有张力带作用，骨折端可严密加压，有利于骨折愈合，它主要适用于稳定的转子间骨折，对于不稳定的转子间骨折以及逆转子间骨折不宜使用。临床应用中发现DHS具有以下缺点：（1）需要切开暴露骨折端进行复位，创伤大，过多剥离骨折端使骨折愈合时间延长；（2）无有效的抗旋转作用，易产生骨折端旋转移位；（3）DHS力学的特点使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，但股骨转子周围为高应力区，和股骨颈的压应力相反，对于内侧皮质的应力缓解较差，应力会集中在钢板及螺丝钉上，因此钢板及螺丝钉的断裂比例也较高；（4）股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉和股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定的效果，在小转子周围产生应力遮挡作用，增加了去除内固定后发生早期再骨折的风险［3］；（5）DHS的钢板位于股骨外侧，需要良好的内侧支撑，但老年患者骨质疏松，股骨头和股骨距附近骨质强度降低或粉碎而缺乏支撑，造成钉板和骨界面结合欠佳，难以发挥出DHS滑动和加压的优势，使得股骨距更易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻畸形甚至股骨颈螺钉切出股骨头。Kim等［4］报告不稳定性骨折合并骨质疏松症患者失败率超过50％，认为在这种情况下不应该选择DHS治疗。
   
　　2  DCS
       
　　DCS由DHS所派生，颈干角为95°，半螺纹设计的10.5 mm螺钉与主板为尾端可加压的自动滑动设计，它是AO专为股骨髁上及髁间骨折所设计的。后来，在治疗股骨转子下骨折时发现当骨折线刚好位于DHS进钉点或转子粉碎影响DHS进针时，使用DCS能获得与DHS相似的力学效果，而且DCS螺钉的深螺纹设计可以克服疏松骨质对内固定物的把持力不足，使得DCS治疗老年股骨转子下骨折的疗效得到学术界的认可［5］，另外它还可以用于治疗逆转子间骨折。其缺点是创伤相对较大，需要在术前对老年转子下骨折的患者做好正确的评估。
   
　　3  Gamma钉
       
　　Gamma钉由1根髓内钉、1根滑动螺钉以及1根防旋螺钉组成。其主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大应力，提高了骨折内固定的整体稳定性。
       
　　Gamma钉综合了DHS与髓内钉的优点：钉与股骨头颈相连，力臂缩短、扭矩减小，剪力小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压作用更直接，2枚股骨颈拉力螺钉能有效的防止旋转，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对转子区骨折有很好的固定作用。可靠的固定允许患者比DHS更早地进行功能锻炼，有利于关节功能的恢复。另外骨折复位为闭合操作，出血量少，减少了切开复位带来的伤口感染等相关并发症，无疑有利于老年人的术后康复。Sadowski等［6］通过研究证实了髓内固定系统比钉板系统更加稳定，而手术及住院时间缩短32％，失血量减少24％，尤其对不稳定型转子间骨折，髓内固定系统更具优势。
       
　　由于上述优点，Gamma钉一经出现即被广泛应用于各种转子间骨折。但临床发现Gamma钉存在较多的并发症：(1)主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症;(2)术后易发生远端股骨干骨折，而且常出现邻近区域疼痛。有报道，Gamma钉末端股骨干骨折发生率高达18％［7］;(3)单个股骨颈螺钉防旋能力差，且如果股骨头内拉力螺钉位置不佳，有一定比例螺钉切割股骨头脱出。尤其对于骨质严重疏松的老年患者，更容易导致拉力螺钉在股骨头、颈部切出和髋内翻。
       
　　Friedl等［8］认为，骨折端塌陷、加压螺钉切割股骨头等并发症的发生与骨折端存在潜在旋转性及剪切力有关。此外，生物力学试验显示，Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gamma钉的髓内钉外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因［9］。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。
   
　　4  PFN
       
　　1996年，AO／ASIF针对Gamma钉的一些设计缺陷改良设计出PFN。与Gamma钉相比，PFN具有以下优点：(1)髓内钉直径及外翻角减小，不必扩髓，操作更简单;(2)主钉增长，且增加了远端交锁孔与主钉远端距离，锁孔改为滑动孔，减少了因应力集中造成股骨干骨折的发生率;(3)股骨颈近端增加了1枚直径6.5 mm防旋髋螺钉，钉板-骨接触界面更大，平均力臂减少，防短缩和旋转能力更强，而且降低了髋内翻及螺钉切割股骨头的发生率；(4)在髓内钉杆上分别设计动力和静力交锁孔，增加了髓内稳定性。
       
　　以上设计使得PFN保持了Gamma钉创伤小、允许患者早期功能锻炼的优点，并且较之Gamma钉有更好的动力作用［10］，并发症的发生率也更低［11］，较适用于不稳定的股骨转子间骨折、逆转子间骨折以及高位股骨转子下骨折。
       
　　PFN也存在一些问题：(1)在股骨颈侧正确的平行插入2枚螺钉有一定难度，尤其是对于股骨颈较短、股骨颈平均直径较小的、身材短小的中、老年妇女，而且2根动力螺钉间的骨质容易退化有出现股骨头坏死的危险［5］;(2)PFN长且弧度大，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，否则，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折;(3)Simmermacher RK等［12］报告PFN螺钉切割股骨头颈的概率是0.6％，术后加压螺钉滑出的概率是21.4％。这与骨质疏松或过早负重有关。因此，对于严重骨质疏松的患者，PFN要慎重，用时也要告知患者避免过早负重。
   
　　5  EPFN
       
　　EPFN由以色列Disc?O?Tech公司于1999年开发并逐渐应用于临床骨科，它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成，必要时还可以在股骨头内植入1枚锁钉，通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。
       
　　与其他髓内固定相比EPFN具有以下优点：(1)生物力学实验显示髋栓钉的拉力与普通螺钉相似，但髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的5倍［13］，而且髋栓钉膨胀后周围的BMD(bone mineral density，骨矿物质密度)增加，而普通交锁钉周围的BMD减少，增加的骨密度潜在的增强了髋栓钉的固定，因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率［14］;(2)髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密贴服，负荷沿着钉体全长均匀分布于钉-骨界面，使应力均匀分布于整个骨干，因而整个髓腔内的负荷是一致的，不同于普通交锁髓内钉依靠三点固定原理，导致应力过于集中于锁钉，而且EPFN允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动，因而避免了远端股骨干骨折的危险；(3)不论病人的髓腔大小、骨质疏松程度有多大差别，都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密贴服，保证固定的可靠性［15］；(4)任意扩髓，无需远端锁钉，手术操作简化，同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。Hopp等［16］报道应用EPFN治疗老年转子间骨折30例，平均年龄78岁;与Gamma钉治疗组相比，平均手术时间由89 min减少至53.6 min，平均透视时间由4.08 min减至1.44 min，平均愈合时间为10周;认为EPFN治疗转子间骨折具有手术简单、时间短、透视少等明显优势。
       
　　由于应用时间短，EPFN的并发症报道的较少，主要有术中主钉膨胀过度致骨质劈裂，术后深部感染等，但发生率都很低。
   
　　6  外固定支架
       
　　外固定支架主要应用于治疗严重多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的患者。Parker等［17］认为其优点是手术操作简便，创伤小，恢复快，效果与滑动髋螺钉相似。但由于影响术后功能锻炼，而且针道感染等并发症得不到妥善地解决，外固定架在股骨转子间骨折中的应用范围越来越小。

   
　　7  人工关节置换术
       
　　人工关节置换术主要应用于严重粉碎股骨转子间骨折并伴有严重骨质疏松的患者，其目地在于减少卧床时间，早期下地部分或全部负重。但股骨转子间骨折常累及股骨矩，使得人工关节置换后的稳定性降低，因此适应证的选择非常严格。Rodop等［18］报告以骨水泥型双极股骨头假体置换54例老年股骨转子间不稳定骨折(平均75.6岁)，有7例术后4月内死亡，4例大转子骨折不愈合，5例下肢不等长，有1例术后1年出现深部感染。Subasi等［19］认为对原有同侧髋关节骨性关节炎的股骨转子间骨折者可考虑行全髋人工关节置换术，但是如果全身情况暂时不允许或患者血液动力学不稳定，可运用外固定器对骨折临时固定，外固定器去除后，抗生素抑制下如细菌培养阴性，而且随访至少15 d以上，可Ⅱ期行假体置换术。
       
　　综上所述，对于股骨转子间骨折是采取何种治疗方式应酌情而定。一般认为髓内固定对骨折端血运干扰小，手术创伤轻微，骨折愈合率高，允许患者更早的进行功能锻炼。但髓内固定手术操作要求较高，髓内钉操作技术的学习曲线较长。所以，对于稳定的A1、A2型股骨转子间骨折使用DHS等髓外固定即可，尤其是A2型。而对于不稳定的A2、A3型骨折，特别A3型逆转子骨折，由于髓内钉属中心位固定而具有很好的抗弯能力，应视为首选，条件不允许时也可以酌情选用DCS。对于髓内固定系统，PFN较Gamma钉具有更好的生物力学特性，并发症也更少。明显骨质疏松的老年人，DHS和PFN的拉力螺钉对骨的把持力差，术后易产生螺钉退出、切割股骨头和髋内翻等并发症，故对于严重骨质疏松的患者应避免单独使用。而由于整个髓腔内的负荷一致，髋栓钉对骨的把持力好，并且创伤更小，手术时间更短，EPFN更符合骨折的生物学固定(biological osteosythesis, BO)原则，也更适用于明显骨质疏松的老年转子间骨折患者，只是昂贵的价格限制了其临床推广，而且其长期疗效还有待进一步评估。对于全身情况差难以耐受手术的可以酌情选用外固定架，股骨转子严重粉碎的可以选用人工关节置换，但均应严格掌握适应证。
   

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