胫骨平台骨折合并内侧副韧带损伤的诊治体会

               作者：吴艳刚，吕鹏，赵民，张永林，焦顺成

【摘要】  目的］探讨胫骨平台骨折伴膝内侧副韧带损伤的诊断及方法。［方法］回顾性分析本院1996年1月～2005年12月期间收治的52例胫骨平台骨折合并重度内侧副韧带损伤病例，并对有随访的49例(保守治疗21例，手术治疗28例)进行分析。［结果］随访10个月～9年(平均1.7年)，按照Schatzker分型：Ⅱ型39例，Ⅲ型6例，Ⅵ型4例。骨折均切开复位内固定，对韧带损伤的治疗分为2组，保守治疗组21例，膝关节功能：优11例，良9例，差1例。手术治疗组28例，Ⅰ期修复19例：优17例，良2例。Ⅱ期修复9例：优5例，良3例，差1例。［结论］胫骨平台骨折合并内侧副韧带损伤Ⅰ期修复效果理想。

【关键词】  胫骨平台骨折; 韧带损伤； 诊断； 治疗

  
　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
   
　　本院10年间共收治胫骨平台骨折病人483例，明确诊断内侧副韧带损伤52例，发生率为10.8％，与其他报道接近［1］。随访49例，男36例、女13例。年龄21～68岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤29例，砸伤11例，坠落摔伤9例。本组均为闭合损伤，合并脑外伤3例，合并胸腹联合伤1例。骨折按照Schatzker分型：Ⅱ型39例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。骨折均切开复位内固定。

　　1.2  合并其他损伤情况及治疗(表1)
   
　　表1  其他损伤情况及治疗（略）

　　半月板损伤除2例因损伤严重术中切除外其余均Ⅰ期修补，交叉韧带损伤均术中Ⅰ期修复，胫后动脉损伤予术中吻合。

　　1.3  获得修复的膝内侧副韧带损伤部位(表2)。
   
　　表2  获得修复的膝内侧副韧带损伤部位（略）

　　1.4  治疗方式
   
　　保守治疗21例，手术治疗28例，其中Ⅰ期修复19例例，Ⅱ期修复9例。

　　1.5  治疗方法

　　1.5.1  保守治疗  石膏应力内翻位固定4周后，使用可屈伸支具。

　　1.5.2  Ⅰ期修复  对内侧副韧带在附着点撕脱的病例，在韧带撕脱处凿一浅骨槽，并在前后缘处各钻1孔，用可吸收粗丝线经过钻孔固定缝合，并用骨膜缝合覆盖。对内侧副韧带撕裂广泛伴关节囊韧带断裂时，在完成修复后其支持作用仍很脆弱，可取半腱肌1／2宽度的肌腱缝于内侧副韧带上加强修补。

　　1.5.3  Ⅱ期修复  9例病例中，缝匠肌动力修复7例，髂胫束静力修复1例，髂胫束加1／2半腱肌静力修复1例。

　　2  评定标准［2］
   
　　优：膝关节无疼痛，活动稳定性好，屈伸活动功能正常，侧方挤压试验阴性；良：剧烈运动时轻度疼痛，休息后缓解，关节稳定性好，活动功能正常，B?hler试验阳性，股四头肌轻度萎缩试验阳性；差：膝关节一般活动时有疼痛，行走时关节明显不稳定，容易跪跌，B?hler试验阳性，股四头肌明显萎缩。
   
　　3  结果(表3)。
   
　　表3  不同方式膝关节功能的随访结果（略）

　　4  讨论

　　4.1  膝内侧副韧带损伤分类方法
   
　　Ⅰ度是少量韧带纤维断裂，膝关节的创伤反应及功能影响都小，分离试验稳定性好。X线平片示膝内侧间隙无明显增宽。Ⅱ度是较多韧带组织断裂，关节的软组织反应较大，稳定性受影响，出现小腿外展松动，膝内侧间隙增宽<5 mm。Ⅲ度损伤是韧带完全断裂，膝关节肿胀明显，松动失稳，X线片见膝关节间隙增宽>5 mm。这种分类方法综合资料较全面，利于指导临床治疗。但针对于平台骨折所合并的侧副韧带损伤有它的局限性，仅能在骨折复位固定后方能以此作为指导。

　　4.2  胫骨平台骨折合并内侧副韧带损伤评估困难原因分析

　　4.2.1  胫骨平台骨折由于临近膝关节，局部肿胀、疼痛明显，肌肉的保护性痉挛及骨折本身等因素的影响，使具有针对性的膝关节物检查无法进行。膝关节内骨折所致的关节积血也使“B超”、“MRI”在确定侧副韧带损伤方面失去特异性。

　　4.2.2  胫骨平台骨折合并的半月板损伤、交叉韧带损伤在骨折内固定手术时，可直视下探查，极少有遗漏。除非直接探查，否则在骨折复位前很难判断内侧副韧带损伤的程度。

　　4.2.3  内侧副韧带为膜状结构，愈合能力极强，且愈合后有挛缩趋势，Ⅰ度损伤和多数的Ⅱ度损伤在骨折制动愈合过程中，韧带本身也自行愈合。这在某种意义上容易使临床医生忽略该损伤。

　　4.3  胫骨平台骨折合并内侧副韧带损伤修复

　　4.3.1  膝关节内侧副韧带损伤修复的必要性  膝关节的稳定主要靠骨、韧带、关节囊、半月板和有关肌肉的完整性，其中以韧带最为重要。内侧副韧带损伤后，如在松弛状态下愈合，膝关节伸直时周围肌群失去韧带神经反射刺激而不收缩，影响关节的稳定［3］。陈斌等认为对内侧副韧带Ⅲ度损伤后产生明显的关节不稳，特别是年轻的患者应采取手术治疗。

　　4.3.2  严重膝关节内侧副韧带损伤的修复方法  Ⅰ期修复的取膝内侧“S”形切口，逐层进行仔细检查，并探查有无半月板损伤。用可吸收线缝合，必要时取半腱肌腱条加强修复。Ⅱ期修复时应将己松弛形成瘢痕的韧带切断收紧后，用可吸收线缝合并用逢匠肌动力修复。本组用髂胫束静力修复1例，用1／2半腱肌静力修复1例，术后效果均不理想。

　　4.4  康复训练与指导
   
　　膝关节屈曲30°～45°时，交叉韧带、侧副韧带大部分处于松弛状态，韧带断端可靠近。因此术后采用下肢长腿石膏外固定，将膝关节固定于屈曲30°位，可使膝关节周围韧带处于休息状态，有利于韧带的完全修复。石膏固定期间，进行股四头肌等长收缩练习。4周后去除石膏［4］，带可屈伸支具进行功能锻炼。

【参考】
  　　［1］ 宋文奇，陆男吉，罗从风，等．胫骨平台骨折伴软组织损伤的临床分析［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：1102-1104．

　　［2］ 林昂如，胡罢生，郭刚．膝关节内侧副韧带损伤修复方法改进［J］．骨伤杂志，2002，15(2)：68-70．

　　［3］ 钟世镇．骨科临床解剖学［M］．山东技术出版社，2002，878-887．