新型脊柱外固定器在胸腰椎爆裂性骨折临床应用中的适应证探讨

               作者：王程，王文军*，姚女兆，宋西正 

【摘要】  目的］对新型脊柱外固定器在胸腰椎爆裂性骨折临床应用中的适应证进行探讨。［方法］对42例胸腰椎爆裂性骨折患者进行综合分类，按分类应用新型脊柱外固定器进行微创治疗。［结果］42例患者均临床疗效满意，神经功能按Frankel分级有明显的提高。［结论］合理分类，严格掌握适应证，应用新型脊柱外固定器可达到治疗胸腰椎爆裂性骨折的目的。

【关键词】  脊柱外固定器； 胸腰椎爆裂性骨折； 适应证； 微创

   
　　本院设计研制的新型脊柱外固定器自2004年8月应用于临床实践以来，使用范围已从最初的治疗胸腰椎单纯压缩骨折［1］逐渐扩展到结合椎间盘镜技术治疗有椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折。现结合本院的临床应用经验，对其在治疗胸腰椎爆裂性骨折临床应用中的适应证进行初步探讨。
   
　　1  器械特点
   
　　本院自主研制的新型脊柱外固定器由经皮椎弓根螺钉(Schanz针)和体外配件组成。它是根据Magerl脊柱外固定器三维复位原理设计，由2棒、4钉为主，通过4个钉棒绞连部件组合，由小螺钉固定、调节，以实现钉棒外固定器对脊柱骨折的撑开、提拉、撬拨复位功能的装置(图1a)：其依靠外固定器体外支点，加压点及体内椎弓根这个“力核”，起撑开和加压固定的作用(图1b，2)。
   
　　2  临床资料
   
　　本院于2004年8月～2006年9月应用新型脊柱外固定器治疗胸腰椎爆裂性骨折共42例，男27例，女15例，年龄16～73岁，平均42.5岁；其中T11 3例，T12 15例，L1 16例，L2 5例，L3 3例。所有病例均摄X线片和CT片，骨折椎体均有中柱结构损伤。对这组病例，根据突入椎管骨折块的病理形态和椎管狭窄程度及神经功能改变进行了综合分类。根据突入椎管骨折块的病理形态分为4种：(1)A型(膨散型)，碎骨块细碎，向后弧形突入椎管(图3a);(2)B型(嵌插型)，碎骨块呈大小不等的碎片嵌插入椎管内，可有翻转(图3b);(3)C型(平移型)，碎骨块呈大片状，向后近似平行移位突入椎管内(图3c);(4)D型(内聚型)，碎骨块未突入椎管(图3d)。椎管狭窄程度描述则采用Wolter［2］指数，神经功能改变描述采用Frankel［3］分级。按此分类，如“B1C”即表示为嵌插型骨折，椎管狭窄指数为“1”，Frankel分级为C级。该组病例中，病例分类分布如表1所示。其中A1型和D型采用新型脊柱外固定器结合椎体成形术，而B1、B2、C1和C2型均采用新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术。
   
　　3  手术方法
   
　　患者取俯卧位，在C型臂X线机监视下在伤椎的上下椎体分别置入Schanz椎弓根螺钉共4根；准确置钉后，安装钉棒系统的联接装置，分别进行纵向撑开和横向提拉复位固定(图9)。对伤椎有“蛋壳样变”者再结合椎体成形技术，向伤椎内注射入填充材料，有聚甲基丙烯酸甲酯［4］、磷酸钙骨水泥和自体骨3种，其中年龄在55岁以上并有骨质疏松的患者用聚甲基丙烯酸甲酯，其他患者均用磷酸钙骨水泥或自体骨(图1b、1c、1d)。而对于撑开复位难以解除椎管狭窄者则在伤椎椎管狭窄处行椎间盘镜下减压术。

　　4  结果
   
　　本组42例病例，均安全完成手术，无1例发生严重并发症，临床疗效满意。所有患者术后腰背部疼痛明显缓解，术后患者随访时间6～28个月，平均15个月，有神经功能障碍的病例均有明显改善(表1)，复查CT片提示椎管狭窄基本解除。术后无神经损伤并发症，针道皮下感染4例，椎体高度丢失1例，螺钉松动2例，螺钉断裂0例。

　　5.1  新型脊柱外固定器应用的优势
   
　　本院研制成功的新型脊柱外固定器具有良好的生物力学稳定性［5］，对脊柱受伤节段实施弹性固定，固定时间短，不会因长期固定而导致内置物衰败和邻近节段间盘退变等并发症，只要掌握恰当的适应证就可望部分替代内固定手术。

　　图1a  WS-新型脊柱外固定器实物图（略） 

　　图1b  术中利用外固定器体外配件撑开复位（略） 

　　图1c  L2爆裂性骨折侧位X线片（略） 

　　图1d  L2爆裂性骨折术后侧位X线片（略） 

　　图2  脊柱外固定器体外配件工作原理示意图（略） 

　　图3a  A型骨折（略）

　　图3b  B型骨折，（略）

　　图3c  C型骨折（略） 

　　图3d  D型骨折（略）

　　表1  不同类型骨折术前与术后的神经功能对比（略）

　　5.2  新型脊柱外固定器应用的适应证的探讨
   
　　本院为更好的指导临床新型脊柱外固定器的应用，提出了胸腰椎爆裂性骨折的综合分类。该分类重点关注了突入椎管骨折块的病理形态，因为突入椎管骨折块的病理形态很大程度上决定了神经损伤程度及相应手术方式的选择。

　　5.2.1  A型(膨散型)，多为均匀暴力所致，后纵韧带一般均完整，椎管狭窄指数在“1”以内，故神经损伤症状轻或无，手术可选择新型脊柱外固定器结合椎体成形术。

　　5.2.2  B型(嵌插型)，多为强大暴力所致，嵌插入椎管骨折块在受伤瞬间对脊髓造成了损伤，故多有明显神经损伤症状，且因局部骨折片嵌插可并有翻转，处理难度较大，故椎管狭窄指数为“1”以内的Frankel分级C级以上(含C级)的病例仍可选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术，而椎管狭窄指数为“2”的病例在L2以下且Frankel分级D级(含D级)以上，方能慎重选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术。

　　5.2.3  C型(平移型)，也多为强大暴力所致，但其骨块为平移，故椎管狭窄指数为“1”以内的Frankel分级B级以上(含B级)的病例仍可选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术，而椎管狭窄指数为“2”的病例在L2以下且神经症状在Frankel分级D级以上(含D级)，也可选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术。

　　5.2.4  D型(内聚型)，因碎骨块未突入椎管，故神经损伤症状轻或无，手术可选择新型脊柱外固定器结合椎体成形术。
   
　　综上所述，结合本院应用新型脊柱外固定器治疗胸腰椎爆裂性骨折的实践，作者认为：合理分类，严格掌握适应证，新型脊柱外固定器联合椎体成形术或椎间盘镜技术椎管减压可达到治疗胸腰椎爆裂性骨折的目的，可最大程度地减少开放手术量。
   

【】
  　　［1］ 王文军，陆凌云，宋西正,等.经皮椎弓根钉系统联合椎体成形术治疗胸腰椎骨折［J］.脊柱脊髓杂志，2006，116(9)：663-666.

　　［2］ 侯树勋，邱贵兴，陈仲强.脊柱外［M］．北京：人民军医出版社，2005，448．

　　［3］ 蒋协元，王大伟，韩士章,等.骨科临床疗效评价标准［M］．北京：人民卫生出版社，2005，9１．

　　［4］ 金大地，瞿东滨，Charles DR.脊柱椎间关节成形术［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社，2004，88．

　　［5］ 刘洪，王文军，宋西正,等.新型脊柱外固定器的研制和生物力学测试［J］. 医学临床研究，2006，23(2)：148-150．