通用型脊柱内固定系统在胸腰椎不稳定性骨折的应用
作者：陈岳奇，杜协彬，吴厚敏，沈扬智
【摘要】 ［目的］分析通用型脊柱内固定系统Ⅱ型(GSS-Ⅱ)胸腰椎不稳定性骨折的疗效。［方法］对33例胸腰椎不稳定性骨折的患者应用GSS—II固定系统进行复位固定，并对疗效进行。［结果］31例获得6～32个月随访，脊髓神经功能有不同程度的恢复，无螺钉松动及断钉现象，无伤椎高度丢失。［结论］GSS-Ⅱ固定系统治疗胸腰椎不稳定性骨折具有操作简单、短节段固定、三维稳定性、恢复并维持脊柱生理曲度的优点。适合于治疗胸腰椎不稳定性骨折。
【关键词】 GSS-Ⅱ固定； 胸腰椎骨折
胸腰椎不稳定性骨折是临床上常见的急性创伤，占所有脊柱外伤的10％～20％［1］，多合并有不同程度的脊髓损伤，伤后治疗多主张积极实施手术，力争脊髓神经功能的最大恢复。本院自2002年10月～2004年10月应用GSS-Ⅱ固定系统复位内固定治疗胸腰椎不稳定性骨折33例，效果满意，技术总结如下：
1 临床资料
本组33例，男17例，女16例，年龄19～69岁。受伤原因：事故20例、高处堕落伤13例。骨折部位Ｔ１０2例、T114例、T127例、L１8例、L28例、L34例。按Denis １983年提出脊柱骨折三柱分类方法，均为不稳定型骨折。33例均有不同程度的脊髓神经功能损伤，按Frankel分级，A级：损伤平面以下深浅感觉肌肉功能完全消失，无肛门反射，2例；B级：损伤平面以下运动功能全部消失，仅存某些部位感觉可有肛门反射，6例；C级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在，11例；D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走，14例；E级：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射，0例。受伤至手术时间6 h～6 d。
2 治疗方法
2.1 术前准备
入院后卧硬板床并应用抗生素、脱水、激素等药物。行MRI或CT扫描，了解椎体后缘对椎管神经根压迫情况。对于新鲜的脊柱骨折脱位并不同程度截瘫的患者主张尽早手术。
2.2 手术步骤
采用插管全麻，俯卧使脊柱后伸手术床上，腹部悬空减少腹压，取伤椎为中心后正中切口，逐层切开显露棘突、椎板及上下关节突、横突。应用C型臂X线机确定伤椎位置，在伤椎上下椎体确定椎弓根钉的进钉点及方向，定位器打孔后，利用椎弓根探测器凭手感进入，应用椎弓根探针探测四壁坚实，并应用C型臂X线机或拍片确定定位无误后，安装GSS椎弓根螺钉。切除伤椎的棘突、椎板进行减压，同时探测椎管情况，去除压迫脊髓的致压物，特别是椎体后缘的骨折块，必要时减压至上一椎板下缘及下一椎板上缘，安装按照脊柱生理曲度预弯的钛合金棒，进行撑开复位，并锁固各装置，安装横向连接装置，将上下关节突凿毛，应用自体骨或植骨材料行关节突间和行横突间植骨，放置引流管，关闭切口。
2.3 术后处理
术后应用抗生素1～2周，术后24～48 h拔除引流管，个别合并脑脊液漏的除外，术后第3 d开始练习腰背肌力，第14 d开始带腰围起坐。但必须在医生帮助下由侧方起坐。
3 结果
所有病例经过6～32个月随访，平均1年4个月的随访。神经功能恢复情况：术前A级的2例无恢复；术前B级的6例，恢复为D级；术前C级的11例5例恢复为E级，6例恢复为D级；术前D级的11例，均恢复为E级。骨折复位情况：完全复位的28例，部分复位的5例。并发症：全部病例无椎弓根钉折弯、断钉现象，有2例2根椎弓根螺钉向外偏出椎弓根，但仍位于椎体内，对固定的稳定性影响较小，不影响其早期活动，随访6个月未见矫正度丢失，6个月拍片复查，生理曲度变直1例，1年拍片时生理曲度变直增加至3例，术后2例合并有腰部隐痛不适，3例术后有双下肢放射痛，经过应用消炎镇痛药物后缓解。典型病例：男，20岁，住院号：162466，因从4 m高处堕落致腰部疼痛，双下肢乏力2 h，于2003年1月21日入院，入院查体：双下肢肌力3级，X线片提示L2椎体爆裂骨折。入院诊断：L2椎体骨折并不完全性瘫痪。入院6 h后行后路复GSS-Ⅱ位内固定，L2椎板切除减压，椎小关节及横突间植骨。术后X线片示骨折复位、钉棒位置正常；术后２周双下肢肌力5级，予带腰围起床活动（图1、2）。
图1 术前X线片（略）
图2 术后X线片（略）
4 讨论
4.1 GSS-Ⅱ的技术优势
通用型脊柱内固定系统(GSS)［2］，为北京协和骨科研制的新型脊柱节段内固定系统，椎弓根螺钉的螺纹为自上而下外径一致的圆柱形，螺纹深度自钉尖至颈部逐渐变浅，在钉尖部最深，与相同直径的椎弓根螺钉相比，GSS螺钉前部的螺纹更深，这种结构使GSS螺钉具有更强的锚固作用。GSS-Ⅱ的多轴螺钉，螺钉头有活动度，这样可降低棒精度要求，减少钉棒连接处的应力，大大减少装棒的难度。操作简便，复位效果好，同时又有横形连接，固定更牢靠，所以本组病人能早期起床活动，而且根据病情需要可多节段固定，应用范围更广。与传统Harrington、Luque、Steffee、AF、RF等同为后路的内固定物相比较，Harrington其两点接触的单平面撑开矫正、过多节段的固定、稳定性较差、容易出现断棒及脊柱的后突畸形等并发症；Luque增强了内固定物的牢固性，但该器械缺乏纵向撑开力，椎板下钢丝增加了脊髓损伤的风险；Steffee钢板体积大，需较长节段固定，且可塑性较差；AF、RF虽为短节段的椎弓根固定，但靠螺钉的方向控制脊柱生理弯曲，效果较差，而且不能跨两节段固定。
4.2 对脊柱损伤的应根据病史、受伤机制、X线片、CT、MRI等综合分析，选择不同的治疗方法。根据Denis三柱理论，对稳定性的脊柱损伤采用非手术治疗，对不稳定性脊柱损伤采用手术治疗。手术治疗的目的是恢复脊柱解剖序列，充分给椎管减压和重建脊柱的稳定性。手术方案的确立应根据脊柱损伤类型、脊髓损伤程度、自身技术力量及设备条件等因素综合考虑［3］。前路手术能直接去除脊髓前方的碎骨片，减压效果确实，但比后路手术复杂、出血多、创伤大、条件要求高。后路手术相对简单，借助椎弓根螺钉系统技术和良好的内固定材料，大多能达到满意的复位和坚强的固定。在达到治疗目的前提下尽可能选择相对简单、安全、创伤小的治疗方法。早期给予整复、减压、固定、恢复椎管形态，可为损伤的脊髓神经功能恢复及早期康复创造条件。本组33例患者应用GSS-Ⅱ固定，其中31例神经功能获得较好的恢复，骨折完全复位有28例，部分复位5例。
4.3 椎弓根螺钉并发症的预防［4］
正确植入椎弓根螺钉是安全的且可减少并发症的发生。椎弓根螺钉所产生的并发症，均由螺钉没有进入或穿破椎弓根而引起，如向内破出，则进入椎管，直接威胁或损伤脊髓，引起严重后果。如向下方破出椎弓根，则易激惹或直接损伤走行于侧隐窝内和神经孔内的神经，引起相应症状。椎弓根螺钉入钉点的选定，主要是根据横突、关节突及局部的骨嵴等标志进行定位。作者的体会是，首先在椎板后壁选定的进钉点处用咬骨钳或骨刀去除椎板后壁的骨皮质，使椎弓根探子探入过程中须依椎弓根骨松质管道的方向。椎弓根探子首先与矢状面呈10°～15°夹角方向探入，手法要轻柔，如遇阻力，应稍稍改变探入方向，使椎弓根探子顺着椎弓根骨松质道滑入前方椎体。上述操作完成后，用头端钝园的探针稳而柔的探查骨通道的四壁及底部，以证实钉道是否被穿破。按上述方法进行操作，即便是开始时探子探入方向与椎弓根中轴线略有偏差，也可在实际操作过程中自行纠正。本组2例椎弓根螺钉向外偏出，是由于矢状面角过小，导致椎弓根外侧壁崩裂所致，由于大部分螺钉位于椎弓根内，而且螺钉能进入椎体，其余3个螺钉位置正常，且安装２个横连形成矩形固定，所以对稳定影响较小。
4.4 植骨的重要性［5］
植骨时将上下关节突骨皮质凿毛，提高植骨融合效果，植骨融合后有利于椎体获得长期稳定，减少出现断钉或内固定取出后椎体矫正度的丢失。
综上所述，GSS-II系统治疗胸腰椎不稳定性骨折具有操作简便、灵活、应用范围广、复位效果好、固定牢固可靠的优点，适合于治疗胸腰椎不稳定性骨折。
【】
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