肘关节外侧入路结合多枚空心钉治疗成人肱骨髁B1型骨折

【摘要】  探讨应用肘关节外侧入路结合多枚空心钉成人肱骨髁关节内B1型骨折的临床疗效。［方法］收治AO分类B1型肱骨髁骨折5例，采用肘关节外侧入路切开复位，多枚小AO空心钉内固定，术后功能锻炼，改良Cassebaum评分系统评定治疗效果。［结果］随访6个月～2.5年，5例全部优良。［结论］肘关节外侧入路配合多枚空心钉内固定，对于B1型骨折可以达到关节面充分暴露和坚强内固定，减少了对肘关节干扰和并发症，有效促进关节功能恢复。

【关键词】  外侧入路 空心钉 肱骨髁 B1型骨折

     肱骨髁B1型骨折多见于小儿，是骨骺损伤的一种，成人较少见。因为涉及到关节面，手术中对于关节面的平整复位、术中坚强内固定及术后早期功能康复锻炼都极为关键。作者对于2004年7月～2006年12月的5例成人肱骨髁B1型骨折采用外侧入路，多枚空心钉内固定，取得了较好的治疗效果。现报道如下：

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    5例患者,男3例，女2例，年龄32～58岁，平均45.4岁。骨折根据AO分型B1.1型2例，B1.2型1例，B1.3型2例。受伤至手术时间3～22 d，平均15.7 d。表1：表1  5例成人肱骨髁B1型骨折一般资料性别年龄

    1.2  治疗方法

    臂丛麻醉下，仰卧位，患肢外展。略屈肘，取肘关节外侧切口，自肱骨外上髁近端5 cm平行于肱骨，跨越肱桡关节，至桡骨头。自肱肌肱三头肌和桡侧腕长伸肌间隙分离，注意保护桡神经。切开肱桡关节囊，暴露肱桡关节面。屈肘，切口拉开，即可暴露滑车关节面，探查暴露关节面骨折，同时暴露髁骨折线。应用克氏针穿过关节面骨块以把持，进行复位，要力求保证关节面平整，复位后克氏针临时固定。然后复位肱骨髁骨折，克氏针临时固定。注意保证肱骨小头15°的前倾。术中透视见关节面平整及骨折位线良好后，以克氏针为导针置入小AO空心钉，如骨块过小或估计去除克氏针后骨折不稳定，则留置克氏针。固定术后应伸屈肘关节，检查有无撞击。术后根据骨折粉碎程度及骨质量予以颈腕吊带或藤托支具固定。术后即刻活动上下关节，24 h后进行被动伸屈锻炼，2周后主动非负重锻炼，术后6周后X线片见骨折愈合后逐步主动负重锻炼。术后常规口服芬必得，防止异位骨化发生。

    2  结  果

    随访6个月～2.5年，平均1.6年。治疗效果评价参照改良Cassebaum评分系统［1］。其中优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；可：伸肘40°，屈肘＜120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40°，屈肘＜90°，经常疼痛，严重功能障碍。本组全部患者均获骨性愈合，其中优2例，良3例，5例全部优良。有１例出现正中神经支配区麻木，术后１个月后症状消失。未见异位骨化、尺神经损伤、延迟愈合等。

    典型病例：患者，女，48岁，因滑倒致肘关节肿痛5 h来院。入院查体：左肘关节肿胀明显，外侧压痛。X线片示：左肱骨外髁骨折移位。CT示：肱骨滑车粉碎骨折。临床分型为B1.3型。予以石膏外固定，消肿治疗2周后行外侧切口整复内固定术。术中因滑车骨块较小，应用1枚空心钉及1根克氏针固定，2枚空心钉固定肱骨外髁。术后藤托固定2周后康复锻炼。术后6个月原切口入路取除内固定。术后7个月X线片示：骨性愈合，无异位骨化。患者无疼痛，伸肘20°，屈肘130°。图1～6 。图1  患者，女，58岁，肱骨髁B1.3型骨折，术前正侧位X线片  图2  术前CT见合并滑车骨折  图3  术后正侧位X线片  图4  术后7个月内固定取出后正侧位X线片  图5  术后7个月屈肘功能  图6  术后7个月伸肘功能

    3  讨  论

    肱骨髁B1型骨折是肱骨外髁经过肱骨小头的骨折，有/无合并滑车的骨折，多见于小儿，是骨骺损伤的一种，容易造成肘内翻［2］。对于成人肱骨髁B1型骨折比较少见，多由于内翻应力造成。在诊断上X线片显示骨折线或骨折块清楚，对移位的判断也比较容易，但需要注意的是骨折线是否涉及到滑车。如果骨折线涉及滑车间，侧位片上可见２个肱骨小头的轮廓，此点可以帮助判断。CT对诊断有较大帮助，特别是合并滑车的骨折。因为是关节内的骨折，所以上强调切开复位内固定，特别是对于关节面的平整复位。现在被绝大多数医生遵从的AO原则也是强调解剖复位、坚强内固定及术后早期功能康复锻炼［3］。

    对于肱骨髁关节内骨折，通常采用后侧入路。目前常用的有尺骨鹰嘴截骨入路及三头肌劈开入路。尺骨鹰嘴截骨入路暴露充分，而且伸肘机制的修复是通过骨性愈合来完成的，但损伤较大，截骨后内固定延长手术时间及增加尺骨鹰嘴截骨不愈合可能［4］。三头肌劈开入路对三头肌血供和神经分支影响减小，对伸肘机制功能恢复有利，但其对肱骨滑车关节面的显露较差。张弛等［5］比较了尺骨鹰嘴截骨入路及三头肌劈开入路患者的术后恢复情况，发现两者都可以获得良好的临床效果。本组5例肱骨髁B1型骨折，作者采取了外侧入路，避免了对伸肘机制的干扰，同时较尺骨鹰嘴截骨入路缩短了手术时间，减少了肘关节进一步损伤及尺骨鹰嘴截骨不愈合和延迟愈合的可能性；较三头肌劈开入路则有着更好的关节面暴露。但需要注意的是在暴露关节面时需要屈肘，同时注意保护正中神经，不要过度牵拉肘关节前方软组织。本组1例因手术中过度牵拉造成正中神经损伤，术后支配区麻木，经营养神经治疗术后1个月后恢复。

    成人肱骨髁解剖关系复杂，B型骨折关节面受累，内固定的方法及牢靠程度对功能影响较大。术中应尽量做到准确的解剖复位及坚强牢靠的内固定。本组选择病例为肱骨髁B1型骨折，包括外髁、外髁加滑车，即肱骨远端外侧柱和滑车形成的立体等边三角形结构的一边或两边不稳。对于关节面的粉碎骨折，难以用钢板固定，作者应用多枚小AO空心钉固定，因其固定小骨块的稳定性大于骨片钉和克氏针，故能取得良好的稳定性。而单髁骨折的稳定性良好，应用空心钉固定可以达到坚强内固定的要求。本组5例为应用多枚小AO空心钉（平均3枚）固定，术后骨折块稳定性良好，其中2例女性患者骨质疏松且合并滑车骨折，辅以藤托固定2周，其余单髁骨折患者术后无特殊制动，未出现再移位及不愈合情况。

    综上所述，对于B1型肱骨髁骨折肘关节外侧入路结合多枚空心钉内固定可以达到术中充分暴露、解剖复位和坚强内固定的要求，同时避免了传统入路的并发症，减少肘关节创伤和对伸肘装置的干扰，有利于早期功能锻炼，促进患者肘关节功能早日恢复。

【】
  ［1］ Jupiter JB,Neff U, Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1985,67:226-239.

［2］ Hasler CC,von Laer L.Prevention of growth disturbances after fractures of the lateral humeral condyle in children［J］.J Pediatr Orthop B，2001,10(2):123-130.

［3］ 吴卫新，洪云飞.肱骨髁间骨折的手术治疗60例探讨［J］.矫形外科杂志，2005，13 (12) ：951-952.

［4］ 于洪波，王秀芹，矫晓昆. 经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（5）：358-359.

［5］ 张弛,姚振均,陈峥嵘.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较［J］. 中华创伤杂志, 2005,21(3)：173-175.