后路两种内固定治疗胸腰椎骨折
作者：王文权，李东海，李同林，卢庆弘
【摘要】 ［目的］探讨后路Steffee钢板和AF椎弓根螺钉内固定胸腰椎骨折的疗效比较。［方法］对46例胸腰椎骨折患者进行后路手术治疗，其中Steffee钢板治疗18例（A组），AF钉治疗28例（B组）。［结果］随访12～48个月，平均20个月。AB两组术后脊髓损伤Frankel分级恢复比较差异无显著意义（P＞0.05），术后椎体前缘高度恢复比较差异有显著意义（P＜0.05）。均无伤口、深部感染，无脊髓损伤出现或加重，出现2枚（2例）螺钉进入椎间盘，A、B组各1枚；4枚（2例）螺钉断裂，A、B组各2枚。［结论］后路治疗胸腰椎骨折方法简单、创伤小、出血少、操作容易，是胸腰椎骨折治疗的首选入路。AF钉结构简单、操作方便、固定牢靠、复位良好、能有效减压，是目前胸腰椎骨折后路手术较好的一种方法。
【关键词】 脊柱骨折；胸腰椎；骨折内固定术；后路
胸腰椎骨折常伴有脊髓损伤，占脊柱骨折的首位，主要由其解剖学特点决定［1］。治疗方法有保守治疗和手术治疗，手术治疗方法及内固定器械多种多样。自2000年1月～2005年12月，本院收治81例胸腰椎骨折，后路椎弓根内固定治疗46例，其中Steffee钢板治疗18例，AF钉治疗28例，获得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
A组18例，男12例，女6例，年龄23～56岁，平均39岁。B组28例，男19例，女9例，年龄20～61岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤A组8例，B组11例；重物压伤A组4例，B组8例；坠落伤A组6例，B组9例。受伤部位：A组T111例，T123例，L18例，L25例，L41例；B组T112例，T125例，L111例，L27例，L32例，L41例。骨折按Maeffee分型：A组压缩性骨折6例，爆裂性骨折11例，骨折脱位1例；B组压缩性骨折9例，爆裂性骨折15例，Chance骨折2例，骨折脱位2例。合并脊髓损伤：A组15例，其中不全瘫13例，全瘫2例；B组23例，其中不全瘫20例，全瘫3例。脊髓损伤按Frankle分级：A组A级2例，B级2例，C级4例，D级7例，E级3例；B组A级3例，B级4例，C级6例，D级10例，E级5例。
1.2 影像资料
46例术前均行X线片检查（图1～6），X线片提示椎体前缘压缩、Cobb′s角及CT提示椎管受压结果如下（表1）。表1 两组术前X线片提示椎体前缘压缩Cobb's角及CT提示椎管受压情况（略）
1.3 手术时间
本组伤后24h内入院者A组16例，B组24例，其余为伤后1～
7d入院。有脊髓损伤者，均急诊手术治疗；无脊髓损伤者，伤后3～10d内手术治疗。
1.4 手术方法
全麻或连续硬膜外麻，俯卧位，取后正中切口，常规显露伤椎及相邻上下各一椎板、小关节突、横突。按Weintein定位法插入定位针，但笔者在Weintein定位法的基础上，根据术前X线片及CT片了解椎弓根与横突及上下关节突的位置关系及测量SSA角及TSA角的角度后，才插入定位针。经术中摄X线片见定位针位置正确后，丝攻、拧入椎弓根螺钉。A组均先行全椎板切除椎管减压，然后使脊柱过伸使伤椎骨折复位，再安装Steffee钢板。B组对于椎管受压＜30%而无脊髓损伤的患者，不行切除椎板减压；对于不全瘫且明确一侧损伤受压的患者，仅行一侧椎板或部分椎板切除减压；其余行全椎管减压，安装AF钉，撑开复位，再行摄X线片，确定复位良好后，安装连杆。两组均行横突间植骨融合，放置引流胶管。
1.5 术后处理
术后常规应用抗生素和脱水剂，48 h拔除引流胶管。绝对卧床6～8周后，带腰围或支具保护下坐起或下床活动。
2 结 果
术后46例均获得随访，随访时间为12～48个月，平均20个月。术后脊髓损伤恢复两组比较见表2。术后两组椎体前缘高度恢复比较差异有显著意义（P＜0.05），说明AF钉固定能有效恢复伤椎高度，达到解剖复位。均无伤口、深部感染，无脊髓损伤出现或加重，出现2枚（2例）螺钉进入椎间盘，AB组各1枚；4枚（2例）螺钉断裂，AB组各2枚。表2 AB两组术后脊髓损伤Frankel分级恢复情况（略）注：采用配对t检验方法进行统计学分析，P＞0.05，差异无显著意义，说明应用AB两组治疗后脊髓功能恢复相当。
3 典型病例
患者女性，36岁，高处坠落致腰痛、双下肢感觉活动障碍2 h入院。查体L1处后凸畸形，压痛，双下肢腹股沟以下感觉减退，左侧明显，肛周感觉减退，左下肢肌力2+级，右下肢肌力3级。入院后2 h急诊行第1腰椎椎板切除、椎管扩大减压、AF钉内固定、横突间植骨术。术后双下肢感觉肌力渐恢复，术后第15 d双下肢感觉肌力完全恢复正常。
4 讨论
胸腰椎骨折的手术目的是：(1)复位骨折脱位，恢复椎体高度，矫正脊柱后凸畸形;(2)稳定脊柱，早期依靠坚强的内固定，后期依靠植骨融合（主要）;(3)有效地椎管减压，使受伤的脊髓解除压迫，有利于脊髓损伤恢复。目前的手术方法均围绕这些目的而进行手术，方法多种多样，手术入路有前路和后路。前路手术虽然减压较完全，但操作复杂、创伤大、出血多、手术时间长、并发症多、风险性大，需要一定的技术和经验。而后路相对简单、创伤小、出血少、手术时间短、操作容易，咬除椎板减压或内固定器械撑开减压满意。本组患者脊髓损伤有不同程度的恢复，原脊髓损伤患者无1例加重，无脊髓损伤患者无1例出现脊髓损伤并发症。虽然理论上后路咬除椎板减压可加重脊柱的不稳定，使脊柱后凸畸形加重，从而出现或加重脊髓损伤，但本组经后路咬除椎板减压后行横突植骨融合，取出内固定器械后，并未出现脊柱不稳、加重脊柱后凸畸形及出现或加重脊髓损伤。故认为，后路手术是一种安全、有效的手术方法，如无特殊要求，建议胸腰椎骨折先行后路手术［2］。
胸腰椎骨折后路椎弓根螺钉内固定器械较多，各有其特点，本组应用Steffee钢板和AF椎弓根螺钉内固定，取得满意疗效。Steffee钢板结构简单、固定可靠，但其复位主要靠术中使椎体过伸而复位，因此解剖复位不尽人意［3］。AF钉由我国邹德威等［4］研制并应用于临床，其结构简单，真正具备了在三维空间内的易操作性，而且具有精确的可调整性及坚强的稳定性。它凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角和半球型的自旋螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉向两端扇形张开，从而带动固定的椎体精确地恢复并固定在6°或12°的生理前凸，再通过调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓，提供均匀恒定的沿生理前凸轴向撑开力，从而使脊柱生理前凸和伤椎前柱、中柱高度同步恢复，同时由于前后纵韧带等组织的充分伸展和牵张，带动和挤压进入椎管内的骨块间接复位，使椎管减压。本组比较两组术后椎体前缘高度恢复差异有显著意义，说明AF钉能有效地复位伤椎。而且对于椎管受压＜30%且无脊髓损伤的患者，并不行椎板切除椎管减压，而依靠AF钉撑开复位；对于不全瘫且明确一侧损伤受压的患者，仅行一侧椎板或部分椎板切除减压。这样既可减少对后柱的破坏、增加脊柱的稳定、有利于防止脊柱后凸畸形，又可达到有效减压、降低并发症的发生［5］。因此，AF钉是目前后路治疗胸腰椎骨折较好的一种方法。
后路椎弓根内固定虽然简单方便，但仍有一定的并发症。本组出现2枚（2例）螺钉进入椎间盘，1例是因为TSA角度过小所致，而且术中没有摄X线片，术后才发现；1例是TSA角度较小，螺钉靠近椎体上缘，术后螺钉切割进入椎间盘。因此术前定位不能简单的依靠Weintein定位法。笔者的经验是在Weintein定位法的基础上，最重要是根据X线片及CT片定好进针点、SSA角、TSA角及进针长度。术中一定要在插定位针后、上螺钉后、撑开复位后各摄X线片1次，确定螺钉位置良好、复位满意后才结束手术。出现4枚（2例）螺钉断裂，都是因为过早过度负重引起，因此术中必须充分植骨，术后必须佩带支具，且佩带时间不能过短，不能过早负重，须待植骨融会后才能完全负重。另外报道有深度感染、螺钉穿过椎体前缘、螺母脱出、钉杆分离、连接杆断裂、脊髓损伤出现或加重等并发症，因此术前应做好充分准备，术中严格遵守无菌操作，准确置入螺钉，行有效植骨融合，术后注意护理，避免过早过度负重活动［6］，能有效地防止并发症。
【】
［1］刘文革，宋键榕，王锋，等.胸、腰椎骨折伴脊髓损伤前、后路不同手术的疗效［J］.福建医科大学学报，2003，37（4）：429-430.
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［6］许建柑.对AF钉在胸腰椎骨折内固定治疗中的早期并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（16）：1142-1143.
