是否保留肩袖对肩巨大钙化性肌腱炎手术疗效的影响

                作者：贺业腾，闫新峰，张明，王呈，朱本珂

【摘要】  ［目的］通过对2组肩巨大钙化性肌腱炎病人以保留和不保留肩袖2种术式的手术疗效的观察，探讨分析术中肩袖的完整性及钙化灶清除是否彻底对效果的影响。［方法］自2004年10月～2006年11月采用肩关节镜治疗肩关节巨大钙化性肌腱炎15例15肩，男6例，女9例；平均44.7岁；术前Constant?Murley评分平均56（49～62）分；其中8例术中保留近关节面侧肩袖的完整，允许少量钙化灶残留，7例彻底清除钙化灶并缝合破坏后的肩袖。平均随访时间16.7（3～25）个月。对手术方式、钙化灶的残留对临床效果的影响进行分析。［结果］全部获得完整随访资料，术后疼痛明显好转或消失13例，疼痛缓解2例。Constant?Murley评分保留肩袖组平均91（81～95）分，肩袖缝合组平均90.2（80～94）分。保留肩袖组除3例术后X线片可见少量钙化灶外，其余5例术后残留钙化灶并未在X线片上显影，且3例显影者术后3个月拍片复查发现残留钙化灶皆消失。［结论］两种手术方法皆有很好的疗效，两组病人手术效果无明显差异，但保留肩袖组具有手术方式简单、花费少、创伤小、恢复快等优点。

【关键词】  肩关节镜； 钙化； 肌腱炎； 肩峰； 肩袖

    Abstract：［Objective］To observe the clinical outcome of rotator cuff?reserved calcium deposit removal on extensive shoulder calcific tendinitis.To discuss if it is necessary to sacrifce the cuff integrity for a completely removal of calcium deposit.［Method］From Oct.2004 to Apr.2006,15 cases（15 shoulders）of extansive shoulder rotator cuff calcific tendinitis were treated with calcium removal under arthroseopy.Among them there were 6 males and 9 females with an average age of 44.7.The average pre?operative evaluation grade with Constant?Murley were 56（49～62）.During the operation,the rotator cuff integrity were reserved in 8 cases and most of the deposits were removed with some calcium left in the reserved cuff layer.In the other 7 cases,complete deposit clearance were performed and the rotator cuff was repaired subsequently,average follow?up were 16.7 months（3～25）.The Constant?Murley score and X?ray were taken after operation to evaluate shoulder function and the changes of remnant calcium were observed.［Result］13 cases reported significant pain dissolved and 2 reported pain relieved.The average postoperative Constant?Murley score of cuff?reserved group was 91（81～95）,while the cuff?repaired group was 90.3（80～94）.On postoperative radiograph,only 3 cases demonstrated remnant deposit,and disappeared within 3 months after operation.［Conclusion］Both of the two kinds of operations showed good clinical outcome.The rotator cuff?reserved calcium deposit removal has simplified operation techniques,less costs and fewer complications.It is unnecessary to sacrifice cuffintegrity for complete calcium removal.The remnant deposit could be absorbed when it is opened after operation.

    Key words：shoulder arthroscopy;  calcific tendinitis;  myotenositis;  acromion;  rotator cuff

    肩袖肌腱的钙化性炎症是一种细胞介导的肌腱钙化病理过程，常伴有明显的疼痛和功能障碍，还可以出现严重的夜间疼痛。大多患者通过保守治疗可得到良好的效果〔1、2〕，保守治疗无效的病例能够通过病灶清除成功解除病痛〔3、4〕。然而，在钙化病灶特别巨大时，手术中彻底去除病灶会导致肩袖的连续性破坏。巨大的钙化灶清除导致的肩袖缺损有时会使修补术变得极为困难。是彻底切除病灶还是尽量保留肩袖的完整性仍然是个值得探讨的问题。作者对15例巨大的肩关节钙化性肌腱炎病人分2组以不同术式行病灶清除，并对2组病人的临床效果进行综合评价，现将结果报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料

    自2004年10月～2006年11月采用肩关节镜治疗肩关节巨大钙化性肌腱炎15例15肩，男6例，女9例；平均44.7岁，所有患者入院前皆经过3～6个月保守治疗，病情无改善甚至加重。术前Constant?Murley评分平均56（49～62）分；随机对15例病人进行分组，其中8例病人（分为Ⅰ组）术中保留近关节面侧肩袖的完整，允许少量钙化灶残留，7例病人（分为Ⅱ组）彻底清除钙化灶并缝合破坏后的肩袖。

    1.2  方  法

    1.2.1  术前准备

    病人入院后进行全面体检和辅助检查，摄肩关节正位片及Y位片，确定钙化灶的位置及肩峰下是否存在其他病变，必要时可行CT检查，以便更好的确定钙化灶的位置，做好术前准备。

    1.2.2  手术方法

    采用颈丛麻醉，将病人固定于肩关节专用“沙滩椅”上。患肩常规消毒铺巾，以30 ml盐酸肾上腺素生理盐水充盈关节腔，从后方入路进入肩关节镜探查关节并排除其他病变，然后将关节镜置入肩峰下。自外侧入路进入剥削器清理肩峰下创造工作腔隙，对于巨大的钙化灶，肩关节镜下不难定位，肩关节镜自肩峰下可发现局部轻微隆起及淡黄色病灶（图1）。用探针沿肩袖纤维方向钝性分离肩袖，可见沙硕样钙化灶，将病灶肩峰侧覆盖一薄层滑膜和肩袖组织清除，以更好的显露钙化灶，再以刨刀清理钙化灶（图2）。保留肩袖组（Ⅰ组）病人在保证临近关节面侧肩袖的完整性的前提下将钙化灶和病变的表层肩袖组织全部清除，允许少量钙化灶存留于肩袖纤维中（图3）；肩袖缝合组（Ⅱ组）病人彻底清除钙化灶，包括近关节面侧被钙化灶侵蚀的肩袖组织，然后将破坏掉的肩袖缝合。如肩峰下有骨赘增生或有明显撞击者，可行肩峰成形，术毕大量盐水冲洗肩峰下滑囊并在肩峰下注射得宝松1 ml，利多卡因4 ml。被动活动肩关节，观察患肩活动度改善情况，如仍有受限，可辅助手法扳拿。

    1.2.3  术后处置

    抗感染及对症，术后即在无痛状态下行肩关节功能锻炼，术后第2 d复查X线片，观察钙化灶清除情况，对钙化灶部分残留的病人术后3个月再次复查X线片。

    2  结  果

    15例患者平均住院时间10（8～14）d，全部15例患者均获得随访，平均随访时间16.7（3～25）个月。术后疼痛明显好转或消失13例，疼痛缓解2例，并对两组病人Constant?Murley评分以统计学的方法进行t检验：保留肩袖组平均（91±4.31）分（81～95）分，肩袖缝合组平均（90.2±3.94）分（80～94）分（t=0.333，α＞0.05），无显著差异（两组病例具体情况见表1、2）。保留肩袖组除3例术后X线片可见少量钙化灶外，其余5例术后残留钙化灶并未在X线片上显影，且3例显影者术后3个月拍片复查发现残留钙化灶皆消失（图4～6）。表1  保留肩袖组表2  肩袖缝合组

　　3  讨  论

    3.1  一般认为，肩袖钙化性肌腱炎的病源学与钙质代谢生化因素和局部因素有密切关系。Codman〔3〕发现在岗上肌腱里有一块缺血区，它一直延伸至肱骨大结节止点处，肩关节的过度活动，肩峰下组织的过度负荷及供血不良均可造成肌腱炎症〔4〕。反复刺激又造成局部组织代谢紊乱。致使肌腱慢性劳损、退变，细胞活力降低。CO2结合力降低，pH值升高，促使钙盐沉着，积聚成块状。Uhthoff等〔5〕认为这种病理过程是由低氧情况所致。因此，局部干预可导致病变部位的微环境发生变化，可能使残留病灶逐渐吸收。

    3.2  大部分学者〔6、7〕认为手术治疗钙化性冈上肌肌腱炎应将钙化灶彻底清除，在清除巨大病灶时如肩袖连续性遭到破坏，需行肩袖修补术。作者发现，该术式导致手术时间的延长，手术难度和费用的增加，且与保留肩袖的完整性，允许部分病灶残留的手术效果无明显差异（表1）。同时作者发现残留的少量病灶术后3个月内均被吸收，这种现象与病源学的局部微环境学说是相符的。

    3.3  尽管少量残留病灶可以逐渐吸收，仍然应当尽量清除钙化灶，这样才能更快更好地缓解疼痛并改善肩关节功能。因为钙化病灶巨大，清理时应注意下列问题：（1）明确定位钙化灶的范围：由于钙化病灶大，其定位并不困难，但应注意独立于巨大病灶周围的其他病灶，必要时术前做CT检查，以免因漏诊而影响手术效果。（2）充分暴露病灶：病灶肩峰侧常常覆盖一薄层滑膜和肩袖组织，需要将其清除。这样不仅仅有利于清理病灶，而且可以使局部的微环境发生改变，从而消除病因并可以使残留的少量钙化灶吸收。（3）保留肩袖的完整性：钙化病灶常常存在于肩袖纤维之间，不要横断肩袖，要沿肩袖纤维方向钝性分开逐步清理。如果钙化灶侵蚀肩袖全层，相比之下，肩袖的完整性更为重要，为保证肩袖完整性，允许少许病灶残留于肩袖的关节面侧。实践证明，这些残留的少许钙化灶在术后3个月内会渐渐被吸收〔8〕，不影响手术效果。

【】
  〔1〕 朱家安，胡兵，翟伟涛.超声引导下治疗钙化性冈上肌腱炎的初步研究［J］.中华超声影像学杂志，2005，14（8）：604?606.

〔2〕 唐晓菊，王勇，何元诚.局部封闭配合中药热敷治疗钙化性冈上肌腱炎［J］.中医正骨，2002，4（8）：31?32.

〔3〕 Codman EA.The shoulder［M］.1st ed：Boston：Todd.1934,98?100.

〔4〕 童建军，肖德明.肩袖损伤的形态学研究进展及其临床意义［J］.矫形外科杂志，2005，13（14）：1102?1104.

〔5〕 Uhthoff HK，Loehr J，Calific W.Tendinopathy of the rotator cuff：pathogenesis，diagnosis，and management［J］.Am Acad Orthop Surg，1997，5：183?191.

〔6〕 Wittenberg RH，Rubenthaler F，Wolk T，et al.Surgical or conservative treatment for chronic rotator cuff calcifying tendonitis?a matched?pair analysis of 100 patients［J］.Arch Orthop Trauma Stag，2001，121：56?59.

〔7〕 姜春岩，冯华，王满宜.钙化性肩袖肌腱炎的关节镜治疗［J］.中华手外科杂志，2005，21（1）：3?5.

〔8〕 赵冬梅，李其一，林国栋.局部封闭治疗钙化性冈上肌腱炎［J］.中华骨科杂志，1998，18：538?539.