改良式肩关节前内侧切口内固定治疗肱骨大结节骨折

【关键词】  肩关节

     肱骨大结节骨折，临床上以手法整复外固定为主，由于解剖因素的关系，难以复位。疗程长，不宜早期行肩关节功能锻炼，临床上常发生肩关节功能恢复不全，长期疼痛等并发症。本院自2005年6月～2006年11月共收治肱骨大结节骨折病例12例，5例行改良式肩关节前内侧切口骨折复位内固定术治疗，术后无并发症，肩关节功能恢复快、疗效较好，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组12例，Ⅰ型骨折：单纯肱骨大结骨折，轻度移位，无分离，均行保守治疗。Ⅱ型骨折：单纯肱骨大结节骨折或合并肩关节脱位，骨折块较大，复位后移位<1 cm，轻度分离，4例，手术2例。Ⅲ型骨折：单纯性大结节骨折或合并肩关节脱位，骨折块较大，复位后移位超过1 cm，并出现分离，3例，手术3例。

    手术的5例患者，男2例，年龄36岁1例，59岁1例，其中1例肩关节脱位合并大结节骨折。女3例，年龄53岁1例，58岁1例，62岁1例，其中肩关节脱位合并大结节骨折2例。车祸伤1例，跌伤3例，高处坠落伤1例。按创伤程度(骨块大小、分离移位的程度，有否肩关节脱位)分型。

    1.2  手术方式

    切口设计：起自肩峰下缘向肩关节前内侧弧形延长，长约6 cm，根据需要切口可向外下延长。弧顶在三角肌间沟外后缘，止于三角肌前缘中份处。于弧顶处分开三角肌前缘，与肩关节前内侧切口相同，显露术野，作骨膜下剥离，如术野显露不够，参照Thompson和Henry切口［1］，可于锁骨外侧1／3附丽处，适当切断三角肌组织，不进入关节囊内。内旋上臂，将肌瓣向下翻转，扩大术野，根据骨折情况选用小“T”型4头3H或4头4H钢板，全螺纹松质骨螺钉内固定。也可选用国产或进口可吸收螺丝钉3枚内固定，?3.5～4.5 mm。术毕缝合重建切断的三角肌，关闭切口。术后患肢前臂吊带收紧悬吊固定。1周后行肩关节推磨运动，2周被动外展功能锻炼，3周主动外展攀高等功能锻炼。

    1.3  治疗结果

    5例手术患者，均获随访。最长时间1年6个月，最短时间6个月，平均10个月25 d。术后3个月肩关节功能完全恢复4例，1例外展抬举稍受限，为术后仅6个月59岁老年患者。三角肌无明显萎缩，肌力肌张力无下降,切口区痛觉正常，三角肌肌电图、诱发电位正常。均已恢复原工作。

    典型病例：女，62岁，2005年10月2日不慎跌伤4 h入院，右肱骨大结节撕脱骨折Ⅱ型（图1）。切开复位钢板内固定术（图2），术后3个月功能完全恢复。

    图1  术前X线片，右肱骨大结节分离移位  图2  术后X线片，骨折解剖复位

    典型病例：男，59岁，2006年6月7日乘坐摩托车跌伤，X线片示：左肩关节脱位合并肱骨大结节粉碎性骨折，骨碎片分离移位（图3）。急诊手法整复，肩关节脱位纠正，肱骨大结节呈Ⅲ型骨折。伤后第4 d切开复位钢板内固定，骨折对位良好（图4），3个月后功能基本恢复，外展抬举超过120°。

    图3  术前X线片，左肩关节脱位肱骨大结节骨折  图4  术后X线片，骨折解剖复位脱位纠正

    2  讨  论

    2.1  三角肌的解剖特点

    三角肌(deltoidregion指该肌所在的区域)。此区皮肤较厚，浅筋膜较致密，有腋神经的臂外侧上皮N分布。三角肌从前、外、后包绕肩关节，腋神经由小圆肌下缘出四边孔，绕肱骨颈外侧缘距肩峰外缘5 cm处支配三角肌，前支支配三角肌的前部及中部，其后支支配三角肌的后部和小圆肌。旋肱后血管与腋神经伴行，绕肱骨外科颈，向前与旋肱前血管吻合。根据解剖特点，垂直分开三角肌前外侧肌纤维时，切口不应超过距肩峰缘4 cm。改良式肩关节前内侧切口符合解剖要求。

    2.2  改良式与传统式切口的区别

    传统式肩关节前内侧切口(ollier)［1］是以喙突尖端为标志，向外上延长至肩锁关节，向下沿三角肌前至此肌前缘中下1／3交界处，保留三角肌前缘0.5 cm狭条肌纤维与头静脉一并向内牵开，该部位失去神经支配，日后势必发生萎缩和纤维化，但不会影三角肌外形及功能。改良式肩关节前内侧切口起至肩峰下1 cm前缘向前弧形，弧顶在三角肌间沟外后缘，止于三角肌前部中份处，特点:(1)失神经支配的三角肌前缘0.5 cm，狭长肌纤维与传统式切口方式同，不会造成三角肌失神经支配性损伤;(2)显露肱骨大结节骨折部位不需进入关节囊内，减少对关节的损伤;(3)肩峰下前缘切断锁骨外侧部分三角不会损伤重要血管神经，手术结束，将切断的三角肌端缝合重建不会影响三角肌外形及肩关节功能。比坎贝尔骨科手术学推荐的三角肌一胸大肌切口或肩峰成形术切口［2］损伤小;(4)小弧形切口，翻转肌瓣后显露术野充分;(5)根据需要切口可向远端延长。

    2.3  改良式切口的主要优点

    (1)创伤小。切口长约6 cm，分开三角肌纤维及内旋上臂可直达骨折部，稍加剥离可顺利复位；(2)费时少。手术从开始到结束，一般约40 min，最长时间不会超过1 h，降低因手术时间长而引起的并发症;(3)费用低。因以上2个优点，加之不损伤重要血管，术中不需输血，只需内固定基本材料费用。如用可吸收螺丝钉，则不需２次手术取内固定费用；(4)功能好。岗上肌、岗下肌、小圆肌均止于肱骨大结节，此种骨折多为撕脱性，往往会不同程度移位错位或合并分离移位，保守治疗既不易复位，也不易固定，常因受伤部位疼痛，患者不敢大胆锻炼，只能待骨折部位有一定量骨痂生长后才能开始锻炼，尽管采取多种方法补救，还是有相当一部分患者肩关节功能不全。此种手术因有坚强的内固定，骨折不易移位，术后可早期功能锻炼，强度锻炼，本组术后5例患者无1例肩关节功能不全者。

【】
  ［1］ 朱通伯，戴尅戎，主编．骨科手术学［M］．北京：人民卫生出版社，第2版，1999．

［2］ 卢世璧译．(美)卡纳尔主编．坎贝尔骨科手术学［M］．济南：山东技术出版社，第9版，2001．