23例肩锁关节脱位术后远期疗效分析
【摘要】 分析探讨新手术方法肩锁关节完全性脱位的远期疗效。［方法］根据稳定肩锁关节的解剖结构生理特点分别用生物性可吸收材料修复肩锁关节囊并重建肩锁韧带，带肌蒂喙突上移至锁骨重建或代替喙突韧带的功能。［结果］23例患者术后随访5～5.5年，肩关节活动度恢复至正常范围，肩锁关节间隙≤4 mm，无痛，内固定稳定，全部病例以Karlsson标准随访，结果全部评为优。［结论］应用生物性内固定并喙突上移术治疗完全性肩锁关节脱位，临床远期效果理想可靠。
【关键词】 肩锁关节脱位 治疗结果 随访研究
肩锁关节完全性脱位是肩部常见损伤，目前治疗方案的选择仍然存在争议。本院自2000～2002年，收治28例创伤致肩锁关节完全性脱位的患者，均采用一种新的治疗方法,23例经长期随访，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，男19例，女4例，均为Allman Ⅲ°损伤，年龄24～58岁，平均39.2岁，手术时间为伤后2～5 d。修复材料采用1～10 Maxon聚甘醇酸碳酸手术缝合线，由美国Dans Geck公司生产，缝线张力持续6～8周，180 d完全吸收。
1.2 手术方法
手术在颈丛麻醉下进行，常规显露肩锁关节及锁骨外1／3，将锁骨中外1／3交界处前方凿平，显露喙突，游离喙突肌蒂近段，注意保护喙突下方、肌蒂后面的臂丛神经及锁骨下血管，在喙突上钻孔，孔深超过螺钉长度，将螺钉拧入骨孔约5 mm，用骨刀在距喙突末端8 mm处将喙突截断，将带有肱二头肌短头、喙肱肌及胸小肌肌蒂的喙突用松质骨螺钉固定于已作准备的锁骨处；再用细克氏针分别在肩峰与锁骨远端即肩锁关节内外侧矢状位钻孔，用引导针将双股可吸收缝线引入骨孔，先环扎一股，另一股“8”字捆扎后将破裂的关节囊及锁骨外端剥脱的骨膜复位，并尽可能用细丝线缝合，解剖修复斜方肌、三角肌在肩胛骨和锁骨上的止点。创口内放引流条，1～2 d后拔出。术后常规静脉应用抗生素5～7 d。术后患肢屈肘位三角巾悬吊于胸前，3周后开始肩关节功能锻炼，要求在7～10 d内完成肩关节的上举、外展及后伸至正常活动范围。
2 随访结果
术后随访5～5.5年，平均5.1年，双上肢悬吊5 kg行肩关节正位片，参照Karlsson标准，将治疗结果分为3个级别：优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片检查肩锁关节间隙≤4 mm；良：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，X线片检查肩锁关节间隙≤7 mm；差：肩痛或腋间痛，肌力≤3级，肩活动受限，X线片检查肩锁关节间隙≥8 mm。本组23例患者术后5年疗效评价均为优。
3 典型病例
患者，女，51岁，农民，于2001年10月8日因车祸致右肩部疼痛活动受限1.5 h入院。查体见：右肩部肿胀，肩锁关节处台阶感，压痛，锁骨远端漂浮并前后异常活动，右上肢无神经血管压迫症状及体征；影像学显示：肩锁关节间隙约9 mm，喙锁间隙约18 mm，锁骨远端下缘骨皮质高于肩峰上缘骨皮质；入院诊断：右肩锁关节完全性脱位(新鲜)。于入院后第3 d在颈丛麻醉下行肩锁关节切开复位并喙突移位术，手术显露出肩锁关节，切除破碎的关节盘及关节软骨，将锁骨中外1／3交界处前方凿平，将带肌蒂的喙突用1枚松质骨螺钉固定于已作准备的锁骨处；细克氏针在肩峰、锁骨远端钻孔，将双股可吸收缝线引入骨孔，环扎一股，另一股“8”字捆扎后将破裂的关节囊及锁骨外端剥脱的骨膜复位，并尽可能用细丝线缝合。术后患肢屈肘位三角巾悬吊于胸前，3周后开始肩关节功能锻炼，7～10 d内肩关节活动至正常范围。术后随访至今，肩部无肿胀，无压痛及主诉疼痛，肩关节上举、外展及后仰均至正常，影像学检查肩锁关节间隙≤4 mm(图1～2)。
图1 术后5.5年X线片 图2 术后5.5年患肢功能照片
4 讨 论
肩锁关节参与肩关节的外展及上举运动，是上肢活动的支点，在肩胛带的功能及动力学上具有重要作用，所以肩锁关节的完全性脱位将会给上肢的活动产生明显的影响，其功能的重要性及各种手段临床效果的差异性导致肩锁关节完全性脱位的方法仍然受到骨科医生的关注。
4.1 术后随访时间
Postacchicini［1］认为术后正规随访时间区分标准应为：术后3个月为即时随访，术后4个月～2年为短时随访，术后3～4年为中期随访，术后10年及以上者为长期随访；本组病例随访至术后5～5.5年，应为远期随访。
4.2 影响肩锁关节完全性脱位术后疗效的因素
Jacobs和Wade认为任何残留症状依赖于关节和软组织的损伤程度，而术后疗效在很大程度上依赖于患者的合作和骨科医生治疗的精细程度［2］。患者的合作情况在一定程度上与术前宣教、患者对自己所患疾病治疗措施和具体治疗方法的了解以及患者对术后功能锻炼重要性的理解等因素有关；而骨科医生的精细治疗内容则包括：(1)脱位的肩锁关节复位是否达到或基本达到生理解剖位置；(2)复位能否维持至肩锁关节各稳定结构完全愈合；(3)肩锁关节脱位后各损伤结构(包括三角肌、斜方肌在锁骨和肩峰上的止点)是否均得到了生理性重建；(4)破碎不能修复的组织如关节盘、碎裂的关节软骨是否已彻底清除；(5)术后住院期间及出院后患肢的功能锻炼是否得到了正确的随访指导等等。
4.3 疗效评价标准
疗效的评定一般都是根据临床和放射学资料，由临床医生进行评定；而许多的研究表明：患者本人对治疗效果的评判具有很高的可信度和准确性。所以，目前许多的评价标准越来越注重将患者的主观感受纳入到临床疗效的评价系统中［3］。本研究采用的评价系统兼顾了上述两方面的内容，评价结果应具有较高的准确性和可信度。
4.4 治疗方法
肩锁关节面扁平，结构变化较大，若用较细的克氏针则不牢固，针太粗易造成骨质劈裂［4］，而且贯穿固定限制了肩锁关节中的锁骨末端关节面在肩峰上的滑动和肩胛骨在锁骨上的旋转及上臂的上举，上述两方面均是导致肩锁关节炎的主要原因；锁骨钩钢板尽管也有不用修复喙锁韧带，固定牢固的优点，但也有复位后影像学上遗留肩锁关节间隙偏大，锁骨钩占据肩峰下间隙从而影响上举的遗憾，更有价格昂贵的不足，且缺乏远期疗效的随访研究。本文作者设计的这一术式是根据肩锁关节的解剖特点和有关生物力学的研究结果，带肌蒂喙突上移至锁骨替代喙锁韧带的功能动态地恢复了肩锁关节的垂直稳定性，同时使胸锁乳突肌与喙肱肌、肱二头短头肌对肩锁关节的稳定达到动态的平衡，而关节囊的缝合及生物性可吸收材料的重建肩锁韧带又可靠的维持了肩锁关节的水平稳定，这样肩锁关节的三维稳定得到了有效修复和保持，远期效果理想满意。
【】
［1］ Postacchini F．Lumbar disc herniation［M］．New York：Springer,1999,507．
［2］ 王诗波，侯春林，吴韬．肩锁关节损伤［J］．矫形外科杂志，2004，12(12)：939．
［3］ Janse AJ，Gemke RJ，Uiterwaal CS，et al．Quality of life：patients and doctors don't always agree：a meta?analysis［J］．J Clin Epidemiol，2004，57：653-661．
［4］ 李振凡，占庆友，张涛，等．弧形钩钢板治疗肩锁关节脱位［J］．中国矫形外科杂志，2001，8(11)：1139．
