臀部V-Y推进筋膜皮瓣修复骶尾部褥疮

【关键词】  骶尾部褥疮

    骶尾部褥疮比较常见，其可造成从表皮到皮下组织肌肉，甚至骨和关节的破坏，经常久治不愈，严重者可继发感染，引起败血症而导致死亡。骶尾部褥疮修复方法较多，本院自2001年5月～2006年5月收治骶尾部褥疮14例，其中7例采用V-Y推进臀部筋膜皮瓣修复骶尾部褥疮缺损，术后均愈合，无复发，疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1   一般资料

    本组男5例，女2例。年龄19~56岁，平均37.5岁。病程1~6个月，平均2.6个月。因颈椎骨折、脱位致不全四肢瘫4例，胸、腰椎损伤致截瘫3例。均并发Ⅲ～Ⅳ褥疮，直径范围7.5～12.0 cm。

    1.2  手术方法

    将褥疮的边缘肉芽及疤痕组织完全切除，受感染波及的骶尾骨组织须用骨刀将其去除。3％双氧水冲洗，碘伏原液湿敷10 min。经仔细彻底清创后，以褥疮边缘为底，外侧为顶，在褥疮两侧做V形筋膜皮瓣设计，其顶点到底边的距离稍大于褥疮的直径(图1)。沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织达臀大肌筋膜层，保留臀大肌纤维，在臀大肌筋膜层下解剖并部分翻起皮瓣，保留中央的大部分与底部的臀大肌相连。术中注意保护臀上、臀下动脉的肌皮穿支。将肌皮瓣向中心部位推移，其中一侧皮瓣的上方一角下移与对侧皮瓣的中点相缝合，其下方一角与对侧臀部皮肤无张力缝合。另一侧以同样的方法缝合。术毕放置引流管1根(图2)  。

    1.3  结  果

    患者术后均采用侧卧位或俯卧位，术后根据引流量l～2 d拔除引流管，12~16 d拆除缝线。6例创面Ⅰ期愈合，切口无感染及裂开，另1例一侧皮瓣边缘部分皮肤浅层坏死，经换药后愈合。随访6～18个月皮瓣成活良好，褥疮未复发(图3)。

    2  讨  论

    褥疮患者多合并有营养不良、低蛋白血症、贫血、感染，有些还存在糖尿病、高血压等疾病，这些因素不利于切口愈合。围手术期应注意改善这类患者局部和全身情况，加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，应用敏感抗生素感染，控制血压、血糖，待其生化指标达到或接近正常范围时手术［1］。局部的不健康肉芽组织、坏死组织、窦道，甚至骨髓炎产生的死骨等，术前可以多次清创予以清除，加强引流，待局部肉芽红润，分泌物较少而无急性炎症方可进行手术。

    因骶尾部褥疮常并发慢性感染，单行褥疮切除术，直接缝合或植皮达不到修复目的。手术目的是使褥疮的局部形成有良好的血供、软组织能满意的填塞。临床上手术修复骶尾部褥疮的方法较多，均可使创面愈合。如上半部臀大肌旋转肌皮瓣修复骶尾部褥疮，下半部臀大肌旋转肌皮瓣修复坐骨结节褥疮［2］。常规V-Y推进肌皮瓣和旋转肌皮瓣手术需完全切断相应处的臀大肌，在臀大肌和臀中肌间进行分离［3,4］。且旋转后供区所遗留皮肤缺损须游离植皮覆盖。本组采用的臀大肌肌皮瓣是在常规V-Y推进肌皮瓣的基础上，只解剖到臀大肌筋膜浅层，完全保留臀大肌，皮瓣血供依靠臀上、臀下动脉的肌皮穿支。筋膜皮瓣有以下优点：(1)手术可以达到褥疮修复部分Ⅰ期无张力缝合，供区无需游离植皮；(2)解剖层次浅且血供可靠，不进入肌层，不会损伤臀部神经血管；(3)避免单纯皮瓣推移对褥疮切除后的腔隙无法得到满意填塞而形成死腔或勉强缝合后因张力过大影响愈合；(4)完全保留臀大肌的功能，不影响患者伸髋和髋关节稳定性；(5)如手术失败，褥疮再次发生，可再次应用臀大肌肌皮瓣再行修复。

    手术注意事项：(1)清创必须彻底，所有坏死组织必须切除，使受区变成相对健康的新鲜创面，且不留死腔，为皮瓣提供一个血运丰富的基床是手术成功的关键［1,5］；(2)皮瓣设计的宽度和长度要足够大，以便转移后能无张力地覆盖创面，而且又可使皮瓣转移后供区缺损可直接缝合而无需皮片游离移植；(3)切取皮瓣时，严格在深筋膜下解剖，要将皮肤、筋膜丝线临时缝合固定，勿损伤深筋膜下的血管蒂，并防止相互分离导致皮瓣坏死［6］；(4)骶部褥疮邻近肛门，术后应加强护理，防止大小便污染，取俯卧位或侧卧位，避免皮瓣受压，直至皮瓣愈合;(5)筋膜皮瓣与肌皮瓣相比，抗感染能力相对较弱，对于有明显骨外露合并有骨坏死、骨感染时，为了更好地消灭死腔，提高皮瓣的抗感染功能，应首选肌皮瓣。：

【参考文献】
  ［1］ 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［M］.上海：上海技术出版社，2000.

［2］ Akan IM, Ulusoy MG, Bilen BT, et al. Modified bilateral advancement flap: the slide-in flap［J］.Ann Plast Surg，1999, 42(5):545-548.

［3］ 陈建慧.V-Y皮瓣推进法骶部褥疮的体会［J］.中西医结合杂志，2003，12(21)：2322.

［4］ Ohjimi H,Ogata K, Setsu Y, et al. Modification of the gluteus maximus V-Y advancement flap for sacral ulcers: the gluteal fasciocutaneous flap method［J］. Plast Reconstr Surg, 1996,98(7):1247-1252.

［5］ Ulusoy MG,Akan IM, Sensoz O, et al. Bilateral, extended V-Y advancement flap［J］. Ann Plast Surg, 2001,46(1):5-8.

［6］ 张 抒，刘 亚，张 英，等.四叶岛状筋膜皮瓣修复骶部褥疮［J］.矫形外科杂志，2006，14(8)：639.