老年股骨颈骨折改良Hardinge小切口双极股骨头置换术

【摘要】  探讨改良Hardinge小切口双极股骨头置换术(BFHR)老年股骨颈骨折的临床疗效。［方法］采用改良Hardinge小切口BFHR治疗老年股骨颈头下型、头颈型和经颈型骨折27例。［结果］切口平均长度为8.2 cm，平均手术时间65 min，平均出血量180 ml，无输血者。平均随访16个月，髋部和大腿疼痛的发生率为7.4％，无切口感染、骨折及神经血管损伤、深静脉血栓形成、髋关节脱位、假体松动等并发症。术后平均4.5周可弃拐行走。［结论］改良Hardinge小切口BFHR治疗老年股骨颈骨折具有微创、出血少、康复快和并发症少等优点。严格手术适应证和完善小切口操作技能是保证疗效的关键。

【关键词】  小切口 人工髋关节置换 改良Hardinge入路 股骨颈骨折 老年患者

    老年股骨颈骨折手术方法较多，针对个体差异制定具有个性化的治疗方案为普遍接受的原则。2004年9月～2006年1月作者对27例老年股骨颈骨折行改良  Hardinge小切口双极股骨头置换术(bipolar femoral head replacement，BFHR)，取得满意疗效。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组27例，男16例，女11例，年龄68～85岁，平均78.2岁。均为新鲜跌伤。骨折类型：头下型14例，头颈型9例，经颈型4例。骨折移位：GardenⅢ型10例，Ⅳ型17例。骨折前21例(占77.8％)患有不同程度的内科疾病，其中高血压6例，冠心病11例，老年性支气管炎肺气肿5例，糖尿病8例，脑血管后遗症2例，胃肠疾病4例，并存2种及以上内科疾病者10例。受伤至手术时间为3~14 d，平均7.6 d。

    1.2  手术方法

    采用连续硬膜外麻醉和标准侧卧位。体表确定大转子顶点，向转子下做一与股骨轴线平行的直切口、向转子上做一略向下呈弧形切口，后者长度是前者的2倍，全长7~10 cm。沿切口方向切开阔筋膜，劈开臀中肌中前1／3交界区大转子止点处并填塞纱垫止血。从股外侧肌中前1／3起点处向远侧纵行切开股外侧肌并连同臀中肌附着于大转子中前1／3的腱性部分向前游离翻开，边外旋髋关节边使用电刀行骨膜下剥离，显露并“T”型切开关节囊。患肢伸入手术台旁的无菌袋中，保持屈膝、内收、外旋位。保留股骨矩1.0～1.5 cm用电锯行股骨颈截骨并取出股骨头。患肢极度内收外旋位扩髓。根据骨质疏松程度分别选用生物型或骨水泥型人工假体柄，按各自操作要点置入所选假体。复位后留置负压引流管，缝合关节囊、股外侧肌、臀中肌腱性切开部分。典型病例见图1。

    1.3  术后处理

    患肢适度外展中立位，尽早行股四头肌及小腿三头肌等长舒缩锻炼。术后24~48 h拔除引流管后，定时定量CPM机上运动，平均12 d后扶拐下床炼习行走。

    2  结  果

    27例切口平均长度为8.2 cm(7～10 cm)，平均手术时间65 min(50~85 min)，平均术中出血和术后引流量180 ml(90~280 ml)，无输血者。平均随访16个月(12～29个月)，髋部和大腿疼痛的发生率为7.4％(2／27)，无切口感染、骨折及神经血管损伤、深静脉血栓形成、髋关节脱位、假体松动等并发症。术后平均4.5周(3~6周)可弃拐行走。

    3  讨  论

    改良Hardinge小切口BFHR在一个术野中股骨部显露清楚，通过移动皮肤窗口(mobile skin window，MSW)又能看到髋臼，操作简便，手术时间短。避开了重要神经血管，安全可行。对肌肉和肌腱等软组织损伤小，围手术期出血少。保留了臀中肌和股外侧肌功能的完整性［1］，对关节稳定性影响小，术后恢复快。切口外观较好。  尽管髋部和大腿疼痛有一定的发生率，但对于适应证范围内的病人仍不失为一种切实可行的微创术式。

    术前应综合分析全身状况，协同内科和麻醉科各种术前疾患。对于高龄且体态较瘦的GardenⅢ型或Ⅳ型骨折等，本术式是临床可供选择的有效方法，对于在术中发现显露十分困难或张力过高者则改为改良Hardinge普通切口。因手术视野暴露不充分，盲目操作势必导致一系列并发症，手术组医生均应领会改良Hardinge小切口操作思路并密切配合，尽量避免由此带来的额外风险。皮下软组织及肌肉切口应稍长于皮肤切口约1~2 cm，利用MSW技术以确保股骨近端和髋臼显露充分。勿将臀中肌向近侧分离太远，以防损伤臀上神经。准确选择和放置Hohmann牵开器，既充分保护切口周围皮肤又在切口内抬高股骨近端。生物型假体大小选择不当，匹配性差，可致很少有骨长入金属孔隙，达不到生物学固定的目的［2］。若假体能够稳定植入，应在假体和截骨面骨质结合部位缝隙内用松质骨填满塞实。对于明显骨质疏松者采用骨水泥型假体即应用骨水泥技术(本组均为第二代骨水泥技术)固定假体柄。为保持患侧股骨长度，假体打入后应为中心化，假体股骨头的中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上［3］。双极头准确匹配、  术后伤口充分负压引流和早期不负重活动关节可有效防止关节内被纤维组织包裹［4］，而有效发挥关节内的持久活动则是预防髋臼软骨磨损的前提之一。图1  男，76岁，右股骨颈头颈型和GardenⅢ型骨折  图1a  手术切口长约9 cm，A为大转子顶点，AB=2AC  图1b  扩髓  图1c  经改良Harding小切口生物型双极股骨头置换完毕  图1d、1e  术前和术后X线片

【】
  ［1］ 张海波，王义生，贾思明，等.I期全髋关节置换术治疗双侧股骨头缺血性坏死［J］.骨与关节损伤杂志，2005，20(10)：649-651.

［2］ 陶松年，吕 征，范卫民，等.32例国产人工髋关节翻修手术的临床体会［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(5)：461-463.

［3］ 罗永忠，李佩佳，赵汉平，等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20)：1542-1544.

［4］ 张海波.双极人工股骨头置换术治疗高龄头下型股骨颈骨折［J］.河南外杂志，2002，8(4)：15-16