短节段FJ器械内固定治疗胸腰椎骨折
【摘要】 综合评价短节段FJ器械内固定系统胸腰椎骨折的效果。［方法］采用后路短节段FJ器械经椎弓根内固定治疗的胸腰椎骨折92例，对比患者手术前后的神经功能评价和影像学指标。［结果］平均随诊11个月,92例患者椎体前缘高度由术前平均28％恢复至86％，椎体后缘高度由术前76％恢复至98％；Cobb′s角由术前平均36. 4°恢复至术后2. 6°。椎管内移位骨块复位率达90％以上。神经功能恢复按ASIA分级：A级中3例无变化，余89例均提高1～2级。［结论］用短节段FJ器械内固定手术治疗可使患者早日恢复日常生活，同时能达到精确复位固定及椎管有效减压,矫正后凸畸形，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。
【关键词】 胸腰椎骨折 复位 固定 FJ器械
经椎弓根内固定治疗胸腰段脊柱不稳定骨折具有三维空间复位和短节段固定等优点，近年来在国内外已广泛开展。本院自1993年以来使用过多种椎弓根内固定器械及方法，疗效不断提高，但在实践中总感到有些器械有不足之处。自2001年5月至今作者采用FJ器械治疗胸腰段脊柱骨折92例，疗效十分满意。FJ器械（北京富乐公司生产）为钉棒系统，结构简单,操作方便，力学合理，固定牢固，尤其在恢复脊柱生理前凸和椎管有效减压方面较为突出。
1 临床资料
本组男64例，女28例。平均32. 5(21～66）岁，其中21～45岁55例,约占59. 78％。骨折部位：T10 3例，T11 7例，T12 19例，L1 41例,L2 11例,L3 8例，另有2个相邻椎体骨折脱位3例。骨折按Denis分型：压缩型19例，爆裂型42例，屈曲分离型19例，骨折脱位型9例，混合型3例，不稳定性骨折73例占79. 3％。致伤原因：高处坠落伤67例,事故19例,压砸伤6例。并发其它部位骨折26例34处。术前脊髓神经功能损伤按美国ASIA分级：A级8例，B级22例,C级37例，D级15例，E级10例,有神经系统功能障碍者占89. 1％。受伤后至接受手术时间6 h～17 d(平均5. 5 d)，其中9例在伤后1 d内手术。术前、术后有CT片对照的69例。18例已取出内固定。
2 手术方法
除15例采取硬膜外麻醉外，全部采取全身麻醉。俯卧于特制脊柱手术垫上，腹部悬空。由于手术前均采用海棉枕垫伤椎处，手术时椎体压缩基本撑起，后凸畸形已基本矫正。椎弓根钉置入点对不同节段的椎体,应选择不同的定位方法。笔者按侯树勋、史亚民定位法，即T9～12集中位于关节突中点偏外之垂线与横突上1/3水平线交点;L1～4位于关节突外缘垂线与横突中点水平线之交点;而L5则在关节突外缘以外5 mm与横突中点的水平线上。T11,12椎弓根螺钉不应按倾斜角方向进针,选择进针点时应略偏椎弓根中点外侧,并垂直椎体前缘进针。在伤椎上、下椎体找准位置后，用专用电钻安装特制钻头顺椎弓根管道进入椎体。用钝探针探测确保钻孔满意。如术前CT证实有椎管压迫应行椎管环形减压及探查。减压完毕后在钉尾“U”型槽口安放预弯好的固定棒，安装阻塞器及帽圈，拧紧后轴向撑开。调整完毕后安装横连杆。再次用C型臂X线机透视检查复位情况及椎管减压程度。所有患者全部取髂骨作椎板或横突间植骨，对椎体压缩严重，撑开复位后会形成“空壳”现象的都行经椎弓根椎体内植骨。术后常规负压引流48 h,卧床6～8周后戴支具保护下床活动。
3 结 果
3. 1 椎体形态及椎管狭窄指数的恢复
本组92例对比术前、术后X线片（图1、2）,测量椎体前后缘高度及Cobb′s角的变化，得出的结果为：椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的28％(16%～40%)和76％(55%～90%)恢复到术后的86％(100%～63%)与98％(100%～86%)，Cobb′s角由术前平均36. 4°(13°～46°)恢复至术后平均2. 6°(0°～11°)。手术前后有CT片对比的69例中，椎体后缘骨块突入椎管的程度参照张光铂分类法 (根据CT片水平断层将椎管自前向后划分为1、2、3区，无移位为0),本组术前骨块后突平均为2(1～3)，术后为0～1，复位率达90％以上(图3、4)。
术后随访6个月以上者66例，均获骨折愈合。18例已取内固定，无1例断钉。11例Cobb′s角丢失超过5°～9°, 但测量内固定装置角度无改变,也无螺钉松动。
图1 术前X线片正侧位显示骨折椎体椎弓根间距增宽，椎体压缩严重，并呈后凸畸形 图2 术后X线片显示骨折椎体高度恢复，后凸畸形矫正，内固定牢固 图3 术前CT片显示骨折椎体呈爆裂，骨块向椎管占位 图4 术后CT片显示骨折块复位，椎管减压充分
3. 2 脊髓神经功能的恢复
本组92例术前及随诊时神经功能按美国ASIA分级：术前A级8例，B级22例,C级37例，D级15例，E级10例。术后A级3例，B级4例,C级19例，D级9例，E级57例。本组术后未见神经系统损伤加重。
3. 3 并发症
本组1例术后因特殊原因死亡。无1例切口感染,3例髂后取骨处切口脂肪液化，培养无菌生长，换药后治愈。
4 讨 论
4. 1 FJ器械的复位机制及特点
各种经椎弓根短节段复位固定系统都能在不同程度达到三维复位固定，力学上比长节段的单纯后柱固定合理，使胸腰段脊柱骨折的疗效大为提高。但很多器械的复位原理是先恢复椎体后部(中柱)高度,再凭借手工靠拢螺钉尾产生生理前凸,精确度与力量均欠缺，最后再提供轴向撑开力。常因其螺钉直径小、关节多，术后在反复的生理负载中易致关节松动而丢失矫正率。FJ器械是根据CD器械的原理加以改进的，不仅作用力强、固定牢靠，而且有对脊柱消旋、节段撑开、加压和水平矫正的功能［1］，它可根据脊柱生理弯曲预弯，以获得脊柱畸形的三维矫正，与脊柱紧密贴合并不减弱其强度。为增加固定强度，在两根固定棒间安装横向连接器，使整个装置成为一个框架结构，可使脊柱获得理想的功能康复效果，达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复；撑开的同时由于前、后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位,椎管获得有效减压。马胜忠等［2］也提出：对来自椎管前方压迫<50%的胸腰椎骨折，如正确使用后路整复器械，可使骨块达到满意的间接复位。倘若脱位或爆裂骨折严重，致前、后纵韧带的完整性受破坏，造成椎管内骨块游离，则椎弓根系统复位力量减弱，必要时须切除椎板，直视下复位，以保证减压彻底，同时注意适当减少纵向撑开力并加强术中C型臂X线机监测。作者认为，“准确复位”必须包括压缩椎体高度的恢复和脊柱正常力线的恢复，两者缺一不可。后者对椎管有效减压意义更大。
4. 2 不稳定性骨折行植骨融合的必要性
实际上，任何坚强内固定都只能起临时的辅助作用，为骨性愈合提供条件，否则再坚强的金属物终将发生疲劳断裂,并首先在应力集中点发生。最终的功能恢复依赖于骨愈合时间的长短与质量如何。笔者强调对所有患者在固定节段常规植骨融合是减少多种并发症的有效措施，值得重视，余沛堂等［3］对椎体压缩40%以上者行经椎弓根椎体内植骨，作者认为椎体压缩严重，撑开复位后会形成“空壳”现象的都必需行经椎弓根椎体内植骨。
4. 3 椎弓根螺钉的精确置入是关键
椎弓根螺钉是胸腰段骨折复位、固定的基础。它包括进钉点准确、方向正确与深度合适。作者的经验是：(1)进钉点按侯树勋、史亚民国人椎弓根解剖定位法准确定位，从该点进钉是安全区，减少误伤硬膜囊及神经根的机会。(2)掌握进钉方向及深度，全过程用电钻加特制椎弓根钻头凭手感操作。值得强调的是必须估计到新鲜骨折，术前伤椎垫枕和术中病人俯卧在手术支架上其后凸畸形能自动矫正而使Cobb′s角减少，否则易过度倾斜误入椎间隙。螺钉深度以进入椎体80％为宜。笔者个人认为螺钉稍偏向终板骨质最硬，螺钉把持力最大。(3)作者在术中用C型臂X线机透视2次以上,确保螺钉的位置、方向、深度、复位程度以及椎管的减压情况。为了保证手术质量,无论术者经验如何丰富，切不可怕麻烦或抱侥幸心理，C型臂X线机监测绝不可减免。
总之，FJ器械的生物力学合理，结构简单而又真正具备三维空间可调的多种矫正力，固定牢靠，灵活易操作，能达到精确复位固定及椎管有效减压，加上整个置钉过程全部用电钻操作，不出意外的情况下20 min即可完成整个螺钉置入过程，节省手术时间，临床疗效较满意。
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［1］ 史亚民，侯树勋，李 利，等.Scofix器械（脊柱侧凸固定器）的设计与临床应用［J］．中华骨科杂志，2001，21：389-393.
［2］ 马胜忠，候铁胜，赵 杰，等.胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败原因分析［J］．矫形外科杂志，2005，13（4)：249-251.
［3］ 余沛堂，俞 伟，严建武.椎弓根钉内固定及术中选择性减压胸腰椎爆裂性骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2004，4：262-264.
