钛弹力钉治疗儿童尺桡骨下1/3双骨折
作者：唐坚，孙月华，李慧武，严孟宁，李华，朱振安，侯筱魁
【关键词】 儿童尺桡骨折
摘 要：［目的］探索儿童尺桡骨下1/3双骨折的微创方法。［方法］采用经皮钛弹力钉下行插钉技术治疗尺桡骨下1/3骨折15例，年龄4～12岁，平均74岁，随访4个月～2 a，平均随访124个月。［结果］1例插钉过程中钉头穿透骨皮质，1例术后出现钉尾皮肤激惹，所有病例术后活动功能优良。［结论］合理运用微创插钉技术，使用钛合金为材料的弹性髓内钉固定儿童尺桡骨下1/3骨折，可以取得满意的手术效果。
关键词：弹力钉； 内固定； 微创； 儿童尺桡骨折
Abstract：［Objective］To investigate the method of distal fractures of radius and ulna in children treated with minimal invasive technique.［Method］ From 2003 to 2005, titanium elastic nail using descending technique was carried out on 15 children. The mean age was 7.4 years, all of them had been followed up from 4 month to 2 years.［Result］One case had cortex perforation, 1 case had softtissue irritation at nail insertion. All patients were painfree, without limitations in activities for daily life after treatment.［Conclusion］ Using minimal invasive descending technique, tianium elastic nail is appropriate therapy for distal 1/3 fractures of radius and ulna in children.
Key words: Elastic nailing; Intramedullary fixation; Minimal invasive technique; Child forearm fractures
作者简介：唐 坚(1965)，男，上海人，副教授。主研方向：儿童创伤的治疗。电话：(021)631383415582 Email:tangjian65@hotmail.com 近年来越来越多的儿童前臂骨折采用弹性髓内钉技术固定，特别是对于开放性骨折和不稳定性骨折，应用该技术已取得良好疗效。但对于尺桡骨下1/3骨折的手术方式仍以钢板或交叉克氏针固定为主，能否采用弹力钉固定目前尚存在争议。近年来，笔者应用钛弹力钉下行性固定技术治疗尺桡骨下1/3双骨折15例，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
2003年8月～2005年2月本院采用经皮钛弹力钉固定治疗尺桡骨下1／3骨折15例，其中男性10例，女性5例，年龄4～12岁，平均74岁。左侧9例，右侧6例；开放性骨折1例，Gustilo分型为Ⅰ型；闭合性骨折14例，根据AO分型均为A3型；9位患儿术前接受手法复位不满意或长臂石膏固定后再次移位。骨折至接受手术时间3 h～1周，平均24 d。
2 手术方法
12例采用全麻、3例采用臂丛麻醉，C臂机透视下闭合复位骨折并确定骺板位置。尺桡骨骨折均采用微创下行性固定法(图1)。
尺骨固定：做尺骨鹰嘴中线偏桡侧切口15 cm，距鹰嘴骺板15 cm处垂直骨皮质插入开口器，扩口，然后逐渐倾斜40°～60°穿透皮质，选择直径为髓腔直径50％～60％的钛弹力钉，根据影像学提示，相当于骨折部位预弯弹力钉，以使弧顶位于骨折线部位，预弯弧度与弹力钉预弯头弧度一致。钉头与皮质垂直插入，旋转180°使钉头与髓腔方向一致，顺行插入，助手维持骨折对位，透视确定弹力钉穿过骨折线位于髓腔内，根据骨折移位情况决定是 否需要旋转弹力钉以辅助复位，若骨折无移位，通常再次旋转180°，使圆弧弯向尺侧。
桡骨固定：有别于传统的上行性插钉法，采用下行性插钉技术。在桡骨中段背侧做切口长约2～3 cm，在桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间到达骨面，开口器开口后，向远端插钉，置钉方法同尺骨固定。对于粉碎性骨折的病例，术后给与长臂石膏托外固定，固定3～4周，其它类型骨折均不用石膏固定，鼓励患者早期功能锻炼。
图1 手术前后X线片 a.术前正位 b.术前侧位 c.术后正位 d.术后侧位
3 结果
手术时间50～160 min，平均84 min，住院时间2～16 d，平均6 d，术后4～8个月取出内固定，平均56个月，随访时间4个月～2 a，平均124个月。
15例患者中有2例需要术中切开复位，1例为尺骨，1例为桡骨。1例插钉过程中钉头穿透骨皮质，C臂机透视发现后予以纠正。1例术后出现钉尾激惹，1个月后激惹症状消失。无桡神经损伤、骨折不愈合或延迟愈合及再次骨折等并发症发生。 影像学显示2～3周后开始出现骨痂，4周后形成桥接骨痂，显示骨折完全愈合。取出内固定时骨折对位良好，成角及移位均得到完全纠正(表1)。表1 影像学评估术前、术后骨折对位对线情况功能检查显示：1例患者石膏固定4周后出现20°伸直受限，经功能练习1个月后关节活动恢复正常，其它患者无伸直受限发生。前臂旋转出现6°左右的丢失，对日常生活无影响。随着时间延长，旋转功能得到明显改善(表2)术后总体情况为优、良、差三个等级，本组中10例患者接受评定(表2)。 表2 术后总体情况分级
4 讨 论
儿童前臂骨折传统的治疗手段是手法复位、长臂石膏托固定。近20 a来，随着人们对治疗要求的不断提高以及微创概念、微创技术的，越来越多的前臂骨折采用了微创手术治疗，特别是对于开放性骨折和不稳定骨折，髓内固定已被广泛接受。弹性稳定性髓内钉(ESIN)于上世纪70年代末首先被法国人Jean Prevot报道［1，2］，与传统的Ender针比较，ESIN更强调髓内钉与髓腔的匹配程度，强调个体化的植入物选择，因此长度和直径选择范围更广泛。术者可以根据骨折特性预弯髓内钉，达到2点或多点固定，同时骨折端保持了纵向微动以促进骨痂形成，因此，ESIN是一种适合儿童骨折治疗的微创手术，大量报道证实了其治疗儿童长管状骨骨折的有效性［3～7］。
41 能否尺桡骨下1／3骨折
针对尺桡骨骨折，目前公认ESIN技术适用于尺桡骨干及尺桡骨近端骨折，但对于能否用于尺桡骨下1／3骨折，至今尚存争议，传统认为由于进钉点靠近骨折端，不易在骨折部位形成支撑点，仅靠端部固定，抗旋能力差［6,8］。本研究显示，即使尺桡骨下1／3骨折，只要采用合理的技术仍可以达到满意固定，本组病例中骨折线最远距尺桡骨下1／3骨折骺板仅25 cm。作者认为钛弹力钉可用于治疗尺桡骨下1／3骨折原因在于：
411 更优异的材料 钛合金制作的弹力钉即钛弹力钉(TEN)，其弹性强，无需在桡骨髓腔内采用多钉固定，单钉即可达到足够的固定强度，可选择较传统更细的髓内钉，有利于下1／3预弯钉的插入。弹力钉预弯的钉头有利于髓内钉的插入和骨折复位，配套的植入器械也更合理，上述硬件的完善为应用ESIN技术治疗桡骨下1／3骨折提供了基础。
412 灵活的预弯方式 可以根据骨折部位灵活的选择预弯方式，针对尺桡骨下1／3骨折，笔者认为钉的顶点位于骨折部位同样重要，单一的钉端固定不足以提供足够的抗旋强度，因此，预弯时将圆弧顶点尽可能靠下1／3，但这有时会造成近端力臂过长，针对这种情况，笔者通常在近端加做一个小的弧度，这有利于分担近端应力，增加固定强度。作者的结果证实，固定并未改变桡骨向桡侧9°左右的生理弧度，保证了骨间膜的张力，骨折愈合后，前臂的旋转能力未受影响。
413 合理的插入技术 桡骨髓内固定通常采用上行法，但对于下1／3骨折，由于骨折线距进钉点太近，预弯弧很难在骨折线部位形成有效支点，因此，我们采用下行法固定。传统上并不提倡桡骨下行固定，主要由于桡骨近端进钉点容易损伤桡神经深支，并有可能影响近端旋转，对此我们改进了进钉点，将进钉点选在桡骨中段，由于患者年幼，骨发育尚未成熟，骨质较软，因此皮质开口时不会出现劈裂骨折。在此部位桡神经深支已偏离桡侧，进入旋后肌，因此降低了受损的可能性，作者所做的15例患儿中，无1例发生深支受损情况。另外，由于周围软组织较丰富，不易出现钉尾感染或激惹现象。本组病例中仅1例尺骨进钉部位术后出现皮肤激惹现象，经治疗后痊愈。
414 骨折部位塑性能力更强 与近端及桡骨干部位的骨折移位不得超过10°的要求不同，下1／3骨折更接近生长板，因此重塑能力更强，12岁儿童桡骨下1／3 15°～20°的移位仍可接受。较宽松的复位要求，也为弹力钉固定提供了便利。
42 术后是否需要辅助石膏固定
ESIN术后是否需要辅助外固定，目前也存在争议［9］。早期多提倡术后应用石膏辅助固定，近年来许多学者建议术后不用外固定，鼓励早期功能锻炼。作者认为对于桡骨下1／3横行或斜行骨折，钛弹力钉早期即可提供足够的固定强度，无需辅助外固定，可早期进行功能锻炼。而对于粉碎性骨折，复位后稳定性差，可予以石膏外固定，通常不超过4周。
43 与钢板固定的比较
与钢板固定相比较，ESIN更能体现微创概念。在不破坏周围软组织的同时，缩短了手术时间［6,10］。比较性研究显示，在功能恢复方面，钢板固定与髓内钉固定无明显差异。但在内固定取出后，钢板固定则有更高的再骨折发生率。ESIN治疗前臂骨折最常见的并发症是钉尾周围软组织感染，但只要控制好钉尾长度，并用软组织有效包埋，则可避免该并发症的发生，尽管ESIN在诸多方面优于钢板内固定，但对于有明显的骨缺损的固定作者还是选用钢板。另外，ESIN的固定依赖于骨周围软组织正常张力及平衡，因此对于伴神经系统疾病，重要神经组织损伤以及严重的软组织损伤影响肌力平衡的尺桡骨骨折，作者也选用钢板固定。
通过初步研究作者发现，只要合理运用手术技术和固定技巧，使用钛合金为材料的弹性髓内钉可以有效的完成儿童尺桡骨下1／3的固定，并取得满意的手术效果。
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