经后方劈肱三头肌入路治疗肱骨干中下段骨折
作者：张志成，孙天胜，刘 智，刘树清，任继鑫，吴长青
【关键词】 肱骨干骨折
摘 要：［目的］分析经后方劈肱三头肌入路肱骨干中下段骨折的临床疗效。［方法］回顾分析经后方劈肱三头肌入路治疗并获得随访的32例肱骨干中下段骨折，均经后正中劈肱三头肌入路切开复位钢板固定；对陈旧骨折骨不连患者取对侧髂骨植骨；伴有桡神经损伤者同时探察桡神经。［结果］随访6～48个月，平均263个月。骨折愈合时间3～9个月，平均48个月。骨折不愈合2例，Type B型1例，Type C型1例，年龄均超过65岁；手术致桡神经损伤1例，术后3个月内恢复：1例一过性尺神经麻痹；1例肘关节异位骨化；原切口取出钢板23例，无桡神经损伤。以Mayo肘关节功能评分系统评定：优18例，良7例，可4例，差3例；术后肱三头肌肌力为4～5级。［结论］经后方劈肱三头肌入路可安全清楚的显露肱骨中下段，并能对骨折进行妥善固定，并发症发生率可以接受。
关键词：肱骨干骨折； 钢板固定； 后方入路
Abstract：［Objective］To analysis the therapeutic efficacy of middle and lower thirds fracture of humeral shaft with plate fixation by posterior triceps-splitting approach.［Method］Thirtytwo patients with middle and lower thirds fracture of humeral shaft were fixed with plate by posterior tricepssplitting approach. Bone graft was performed in disunion cases.［Result］The mean followup period was 26.3 months (6～48 months). The mean bone union period was 4.8 months(3～9 months). Disunion appeared in 2 cases(age>65 years,Type A in 1, Type B in 1).Radial nerve injury resulted from operation obtained complete recovery 3 months postoperation; 1 case that transient ulnar nerve palsy recovered 3 days after operation; elbow heterotopic ossification in 1 case; there were no radial nerve injury in 23 cases where the plate was removed in same approach. Elbow function evaluated by Mayo Score system were excellent in 18, good in 8, fair in 4, bad in 3. At the last followup, the strength of triceps was about 4～5 grade.［Conclusion］The fracture of middle and lower humeral shaft can be exposed and fixed safely by tricepssplitting approach, the rate of complications was acceptable.
Key words：Humeral shaft fracture; Fixation with plate; Posterior approach
作者简介：张志成(1977-)，男，山东省泰安市人，主治医师，硕士在读。研究方向：创伤、脊柱外科。电话：(010)86670124 Email:dadouzc@126.com 肱骨干中下段骨折在临床上比较多见，治疗方法不当可造成骨折不愈合，影响肘关节功能。由于桡神经与肱骨复杂的解剖关系，需要手术治疗的肱骨干骨折多选择前外侧入路钢板固定，但肱骨下段前外侧骨面形态并不利于钢板的放置，而且容易导致桡神经的医源性损伤，故本院自2001年6月～2005年6月间，采用经后方劈肱三头肌入路治疗且获得随访的32例肱骨干中下段骨折，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组病例共32例，均为肱骨干中下段骨折，男21例，女11例；年龄15～76岁，平均年龄353岁。致伤原因：车祸伤20例；摔伤7例；重物击伤5例。新鲜骨折22例，陈旧骨折骨不连10例；按照AO分类，A型骨折19例，B型9例，C型4例；闭合骨折27例，开放骨折5例，根据Gustilo分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级2例；合并桡神经损伤4例。本组病例于入院1周内手术。
12 手术方法
后侧入路(图1)：采用侧卧位，取肱骨后侧正中切口，纵形切开肱三头肌腱膜，在肱三头肌长头与外侧头之间做钝性分开，于臂后正中线稍内侧切开肱三头肌内侧头肌及骨膜，并将其拉向外侧。术中不显露桡神经，进行骨膜下剥离，避免过度牵拉两侧软组织以保护桡神经。为扩大显露，可将桡神经牵向近端，但容易引起桡神经牵拉损伤，远端可以剥离部分二头肌腱在鹰嘴上的附着处。以手触及尺神经，给予充分的保护。显露骨折并复位，钢板置于肱骨下段后方平坦处固定，骨折远端至少要有3枚螺钉，钢板下端勿影响肘关节伸直。对于C型骨折粉碎较严重的患者，可给予克氏针临时固定后再给予钢板固定。单一钢板固定无法达到稳定时，可给予双侧小钢板固定，外侧钢板置于后方，内侧钢板置于内侧。对伴有桡神经损伤的患者，Ⅰ期行切口下探查或修复。对陈旧性骨折骨不连者，取对侧髂骨植骨。
图1 肱骨下段后方入路13 术后处理
术后给予上臂“U”型石膏外固定3周。术后第2 d开始患肢肌肉收缩训练，以减轻肿胀，同时进行手部及腕部活动。拆除石膏后进行被动的肩关节及肘关节活动，复查X线片见骨痂出现后，开始主动功能锻炼。术后12周后进行力量练习。
14 随访及评估
随访以门诊复查为形式，包括临床体检和X线片评估。骨折愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无反常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线；外固定解除后上肢能向前平举1 kg重量达1 min。肘关节功能评估方法：选用Mayo肘关节功能评分系统，综合评定疼痛、关节活动度、关节稳定性以及活动能力等方面，总分为100分，总分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。肱三头肌肌力评估：根据目前通用的Code六级分法。
2 结 果
随访6～48个月，平均263个月。骨折愈合时间3～9个月，平均48个月。4例桡神经损伤探查均为挫伤，于术后3个月内恢复。术后无感染；手术致桡神经损伤1例，给予弥可保等神经营养药物于术后3个月恢复；1例一过性尺神经麻痹，于术后3 d后缓解；骨折不愈合2例，Type B型1例，Type C型1例，年龄均超过65岁；1例肘关节异位骨化，影响肘关节功能；原切口取出钢板23例，无桡神经损伤。以Mayo肘关节功能评分系统评定：优18例，良7例，可4例，差3例；肘关节活动度平均伸直8°(0°～15°)，屈曲120°(100°～130°)；术后肱三头肌肌力为4～5级。1例异位骨化，2例骨折不愈合肘关节功能评定结果为差。最终随访时肱三头肌肌力4～5级。
3 讨 论
肱骨干中段以上呈圆形，较粗，以下逐渐变细，而其中下段呈三棱柱型，此形态改变是中下1／3处骨折多发的主要原因。肱骨干中下段骨折多由强大扭转和局部打击造成，骨折多呈长螺旋、蝶型及粉碎型，极不稳定，通过手法复位，“U”型石膏或夹板固定等保守，往往产生骨折再移位，很难解决固定与关节锻炼的矛盾。另外，肱骨中下1／3处骨折易损伤桡神经和肱深动脉，所以目前大多数学者主张手术治疗［1］。闭合复位交锁髓内钉固定，手术操作相对简单，创伤小，对桡神经损伤少，血供破坏小，适应于鹰嘴窝上4 cm到外科颈下2 cm以内的骨折，对于顺行髓内钉达不到有效的固定长度的下段骨折，可选择逆行髓内钉固定［2］。但有［3］报道髓内钉并发症率稍高于钢板，并影响肩肘关节功能恢复，并推荐使用钢板固定肱骨干骨折，仅对肱骨上段骨折、多节段骨折、严重粉碎骨折，以及软组织条件差的患者行髓内钉固定。另外，顾龙殿等［4］报道钢板固定较带锁髓内钉固定治疗长管骨骨折术后出现骨痂时间和骨折完全愈合时间均早。切开复位钢板内固定可给予骨折端解剖复位和加压固定，清除骨折断端内软组织，保留骨内膜的血运，同一切口内可处理桡神经并给予植骨，对肩肘关节功能影响较小。由于以上优点，临床上多采用切开复位钢板内固定治疗肱骨干部骨折，技术成熟，且被广大基层所接受。
肱骨中下段局部借助前缘、内侧缘和外侧缘分为后面、前外侧面及前内侧面。前外侧面骨面扭曲，呈长方形。而传统的肱骨干中下段钢板固定的手术入路为前外侧入路，钢板放置于稍向前倾的棱角上，加之局部骨面扭曲，钢板的放置不易伏贴，从而影响固定效果，造成不愈合(图2A，B，C)。由于桡神经斜跨中下段骨折部位并紧贴骨折，在放置钢板时一般需游离桡神经，故在手术游离、骨折复位操作及钢板固定过程中极易造成桡神经医源性损伤，文献报道发生率可达176％［5］。而且关闭切口时，桡神经多放置在钢板表面，并被愈合的疤痕组织所包裹，造成Ⅱ期取钢板时，桡神经在疤痕中不易辨认，甚至被骨痂包绕不易分离，极易造成桡神经损伤。
采用肱骨后正中劈肱三头肌入路，由于肱骨下段后方无重要结构，骨面平坦，上窄下宽，钢板和骨面更加伏贴(图2d、e)。肱骨的张力侧位于前外侧或后方，钢板放置于后方也符合生物力学要求。另外术中无需暴露桡神经，减少了医源性损伤。采用标准臂后入路不移位桡神经可暴露肱骨中下段139 cm，相当于肱骨全长的476％，适合肱骨下段骨折的复位内固定。另外，切开桡神经外侧肌间隔出口，将桡神经向上移位可增加6 cm的暴露范围，能满足肱骨中段骨折复位内固定的需要。由于后侧入路也可广泛暴露桡神经的行程，且桡神经位置相对恒定，对伴发的桡神经损伤可通过同一切口进行处理［6］。本组病例均通过后方劈肱三头肌入路完成骨折固定。4例桡神经损伤患者均以同一入路探查，发现桡神经为挫伤，给予神经营养药物治疗后获得完全恢复。1例(31％)术中桡神经损伤，分析原因由于骨折位置偏高，为暴露骨折，对切口近端软组织牵拉过度造成，给予保守治疗3个月后恢复。取出钢板23例均无桡神经损伤。2例(62％)骨折不愈合病例，其骨折类型均为Type B和Type C型，损伤程度较高，且均由患者年龄较大，骨折愈合能力较差引起。经验，对于粉碎型骨折可Ⅰ期给予取髂骨植骨。1例一过性尺神经麻痹，考虑由于切口远端牵拉损伤所致。故应充分注意到以下几点，以尽可能减少并发症的发生率。图2a 肱骨中下1/3长螺旋型骨折Type A 图2b 外院经前外侧入路钢板固定，钢板下端骨面为一棱角，钢板翘起 图2c 前外侧术后6个月后骨折无愈合趋势 图2d 二次行前外侧入路取出钢板，后路钢板固定 图2e 后路固定术后半年复查骨折愈合，肩肘关节活动好
31 后方入路与桡神经及其分支的关系
对于靠近中段的骨折需移动桡神经达到固定长度，从而增加了桡神经损伤的几率。故对于近中段骨折不建议行后路手术。桡神经内侧头―肘肌支走行于臂后中线稍外侧，后路切开肱三头肌内侧头时应靠近内侧切开，以避免损伤之，而造成伸肘肌力障碍。本组病例术后随访肱三头肌肌力为4～5级，较对侧稍弱。分肱三头肌时应尽量靠近中线，并严格掌握骨膜下剥离的原则。切忌暴力，以免引起术后肘关节骨化性肌炎。
32 后方入路与尺神经的关系
尺神经穿内侧肌间隔处距肱骨内上髁(121±11)cm，至臂后中线的距离为(24±07)cm；在尺神经沟处至臂后中线的距离为(16±04)cm［6］。尺神经于肱骨内上髁部位及尺神经沟部位靠近中线，术中可不必游离尺神经，但要以手触及并给予充分的保护，避免过度牵拉。
32 后方入路与骨折位置的关系
后方入路固定要求骨折位置不能太低，骨折远端鹰嘴窝上方固定至少3枚螺钉，钢板末端不能影响肘关节伸直，必要时可行双侧小钢板避开鹰嘴窝进行固定。本组病例平均伸直为8°(0°～15°)，屈曲可达120°(100°～130°)，肘关节功能无明显障碍。
综上所述，经后方劈肱三头肌入路可较好的显露肱骨中下段，并能对骨折进行妥善固定，并发症发生率可以接受，对于肱骨干中下段骨折是一种较好的和安全的入路。
文献：
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［2］ 鲍磊，马华松，周雪峰，等．顺行带锁髓内钉治疗肱骨干骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(23)，1813-1815．
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［4］ 顾龙殿，何家文，吴良浩，等．带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志,2002,17(4)：283-285．
［5］ Lim KE，Yap CK，Ong SC．Plate osteosynthesis of humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury：a retrospective study in Melaka general hospital［J］．Med J Malaysia，2001，56(suppl C)：8～12．
［6］ 蒋常文，徐达传．臂后侧手术入路的应用解剖［J］．中国临床解剖学杂志,2000，18(4)：344-348．
（北京军区总医院全军创伤骨科研究所，北京 100700）
