动力髋螺钉治疗股骨转子周围骨折33例分析
【关键词】 股骨损伤
摘 要：［目的］分析采用切开复位加压滑动鹅头钉内固定股骨转子周围骨折临床疗效。［方法］采用切开复位动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）内固定治疗股骨转子间骨折33例。［结果］33例患者采用DHS内固定术后，平均随访8个月，优24例，良5例，差4例。［结论］DHS内固定技术治疗股骨转子骨折操作简单，并发症少，是治疗股骨转子周围骨折的良好方法。
关键词：转子周围骨折； 股骨损伤； DHS； 疗效
1 一般资料
本组33例，男28例，女5例；年龄16~83岁，平均62岁。致伤原因：跌伤24例，车祸伤9例，均为闭合性骨折，按Evan's标准分类， Ⅰ型10例、Ⅱ型8例、Ⅲ型12例、Ⅳ型3例。
12 材料
采用国产130°加压滑动鹅头钉(dynamic hip screw，DHS)，DHS的螺钉的长度65～85 mm，套筒钢板的长度4～12孔。
13 手术方法
术前行胫骨结节牵引3～10 d，手术取连续硬膜外麻醉，患侧臀部垫高，大转子外侧切口进入，显露大转子及股骨骨折部位下方5～6 cm，在大转子顶下方10 cm处安角度仪，调整好前倾角后，经角度仪向股骨颈方向钻入导针，摄片确定导针在位后，钻孔攻丝，用探针探查孔道确定孔道未穿破股骨颈后，选择相应长度的DHS螺钉，根据转子周围骨折线选择相应长度的套筒钢板，予以螺钉固定，做髋关节活动，确定骨折固定满意，螺钉位于股骨头内下10 cm。
手术时间120～150 min，出血量200～400 ml，术后常规应用抗生素3～5 d，术后1周，做髋膝关节被动活动，6周扶双拐行走，根据骨折愈合情况，决定下肢负重时间，一般术后3～4个月。
14 结果
随访时间最长30个月，最短3个月，平均8个月。本组33例，31例获骨性愈合，愈合时间2～6个月，平均4个月(图1、2)。按MerleD’Aubignc评分标准［1］：优24例(73％)，良5例(15％)，差4例(12％)，其中1例因合并脑外伤，伤后3周方行手术，骨折已骨痂形成，影响复位，1例DHS螺钉穿出股骨头导致骨折移位，1例髋内翻，1例下肢短缩2cm，致轻度跛行。
图1 术前X线片 图2 术后X线片
2 讨 论
21 股骨转子周围骨折，多见于老年人，致伤原因多为跌伤，其次是伤，随着人口老龄化及交通工具增加，其发生率在逐渐上升。传统方法有骨牵引，但卧床时间长，易发生心肺及泌尿系统并发症，如护理不到位，易发生褥疮，且髋内翻发生率高。随着内固定技术的改进，多数学者主张只要内科情况允许，力求手术治疗。本组33例行手术治疗，其平均住院时间从6～8周减少至3～4周，髋内翻发生率降至55％，未发生心肺并发症，对提高病人的生活质量十分有益。
22 内固定物选择 DHS为推荐使用。DHS操作简便，手术创伤小，在基层也可开展。螺钉有自身加压作用，可有效地保持骨折端稳定，套筒钢板对于延续到股骨干的粉碎性骨折可有多孔供选择，因此不仅适用于单纯粗隆间骨折，对粗隆下粉碎性骨折亦同样适用。操作时螺钉长度应控制在距股骨头软骨面下1 cm处，钢板长度以骨折线下有4枚螺钉有效固定，钉板保持在130°～135°，螺钉位于股骨颈内下方，防止螺钉偏前或偏后，切割股骨头颈［2］。
23 合并小粗隆骨折 多数学者强调复位重要性［3］，并认为骨折内固定一定要固定小粗隆骨块，否则会导致内固定失败。笔者认为，小粗隆骨块位于压力侧，如能得到解剖复位对恢复骨结构的完整性，防止髋内翻十分重要。但小粗隆骨块为髂腰肌附着、解剖复位比较困难，过多剥离势必会影响血供，甚至使骨块游离，增加手术创伤也影响骨愈合，故不应该强求解剖复位。作者在处理这一型骨折时，在套筒钢板上方第一孔钻孔时，将钻头方向调向后内，直达小粗隆，用长螺钉固定小粗隆骨块，如骨折间隙较大，可予以植骨，术后适当延长负重时间，亦获得较好的效果。对合并大粗隆顶部骨折，DHS不能有效固定，作者加用粗纹螺钉固定，对粗隆下及股骨近端粉碎性骨折，我们不主张用钢丝捆扎，以减少钢丝滑入骨折处，影响骨愈合。
24 手术时机及负重时间
作者均先行胫骨结节牵引，一般5～7 d，这样可以使骨折达到较好复位以减小术中复位的难度，但一般应在伤后２周内手术［4］。超过２周，血肿机化甚至骨痂形成，将极大增加复位难度。术后负重时间主要根据骨折愈合情况，骨质疏松、粉碎性骨折患者适当延长时间，但应指导患者在床上做主动或被动的活动，同样可以达到减少并发症，降低伤残率的目的。
：
［1］ 熊伟，李锋，夏仁云．AO动力髋螺钉在股骨转子间周围复杂骨折中的应用［J］.综合临床，2004，20(5)： 451．
［2］ 游伟，姜文学．加压螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床与X线分析［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(6)： 407．
［3］ 洪加源，郭林新，练克俭，等．38例青壮年股骨粗隆间骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001， 3(8)： 285．
［4］ 沈文东．动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折82例分析［J］.南京医科大学学报，2002，22(3)：255．
